第七季 第二集
在《炫医》中，有两种病涉及到外展神经，分别是结核性脑膜炎和蛛网膜下腔出血。
tbm约占全身性结核病的6%。结核杆菌经血播散后在软脑膜下种植，形成结核结节，结节破溃后大量结核菌进入蛛网膜下腔引起tbm。多起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病，可缺乏结核接触史，症状往往轻重不一，其自然病程发展一般表现为：1.结核中毒症状低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。2.脑膜刺激症状和颅内压增高早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。颅内压增高在早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水所致。颅内压多为轻、中度增高，通常持续1～2周。晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水。颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视**水肿。严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。3.脑实质损害如早期未能及时治疗，发病4～8周时常出现脑实质损害症状，如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想，部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡或意识模糊；肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致，可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等；如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起，表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。4.脑神经损害颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫可致脑神经损害，以动眼、外展、面和视神经最易受累，表现为视力减退、复视和面神经麻痹等。脑脊液压力增高，外观毛玻璃样，白细胞＞50-500×106/l，以淋巴细胞为主，糖及氯化物明显减少，蛋白质含量显著升高见于结核性脑膜炎。）结核中毒症状+颅内压增高+脑膜刺激征+脑实质损害+颅神经障碍（动眼、外展、面和视神经）+毛玻璃样脑脊液=结脑。
蛛网膜下腔出血临床表现：各年龄均可发病，以青壮年多见。多在情绪激动中或用力情况下急性发生，部分患者可有反复发作头痛史。
1.头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。2.意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。3.脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。4.其他临床症状：如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫，视力障碍，第ⅲ、ⅴ、ⅵ、ⅶ等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视**水肿等。颅内动脉瘤+脑血管畸形+生气+颅内压增高症状+脑膜刺激征+动眼神经麻痹(上睑下垂，外斜视，复视，瞳孔散大，光反射消失，眼球运动受限。)+偏瘫=原发性蛛网膜下腔出血（对比记忆颈交感神经综合征,又称为霍纳氏综合征，是由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗的综合征。）
1、淤胆型肝炎全称肝内胆汁淤积性肝炎，是因多种原因引起肝细胞和(或)毛细胆管胆汁分泌障碍，导致部分或完全性胆汁流阻滞为特征的综合征。黄疸较深，不易不退，自觉症状较轻，皮肤瘙痒或有灼热感，抓后有细小出血点及瘀斑，右胁胀痛，肝脏肿大，稍感乏力，口咽干燥，小便深黄，大便色浅或灰白。肾上腺皮质激素一直是作为治疗淤胆型肝炎的首选药物，从临床实践来看，其对大多数的淤胆型肝炎的疗效是肯定。
2、肾综合征出血热：本病出血原因可能在不同时期有不同因素，发热期出血是由于血管壁受损和血小板减少所致，后者可能与修补血管的消耗及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。休克期以后的出血加重，主要由于dic所导致的消耗性凝血障碍，继发性纤溶亢进和内脏微血栓形成等。发病早期血中游离肝素增加，急性肾衰时尿毒症影响血小板功能也是出血的重要原因。（肾综合征出血热助记词：发热上身出血肾损害，头腰眼痛异型淋，补血纠酸是王道）
3、急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎，起病后10天内迅速出现精神神经症状(按ⅴ度分，肝性脑病ⅱ度以上)凝血酶原活动度低于40％而排除其他原因者，同时患者常有肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深、肝功能明显异常(特别是血清胆红素大于171μmol/l)应重视昏迷前驱症状(行为反常、性格改变、意识障碍、精神异常)以便作出早期诊断。因此，急性黄疸型肝炎患者如有严重的消化道症状(如食欲缺乏，频繁呕吐、腹胀或呃逆)、极度乏力，同时出现昏迷前驱症状者，即应考虑本病，即或黄疸很轻，甚至尚未出现黄疸，又具有上述诸症状者，亦应考虑本病。肝脏病理特征是大量肝细胞坏死无纤维组织增生。这种情况下，脂防代谢异常，丁氨酸等短链脂肪酸在肝昏迷时明显增高。再补短链的，一定会加重病情的
4、亚急性重型肝炎：起病与一般急性黄疸型肝炎相同，于发病后10日以后病情加重，表现为高度乏力、腹胀、不思饮食、黄疸逐日加深，明显出血倾向为特点。至后期出现肝肾综合征和肝性脑病。病程为数周至数月。本型易发展为坏死后性肝硬化。也可有起病后以肝性脑病为首发症状，只是病史超过期10日，其他均似急性重型肝炎。
5、凝血酶时间正常参考值：16-18s（秒），超过正常对照3秒为异常。
临床意义：（1）纤维蛋白原显著减少或结构异常时。（2）肝素和类肝素物质增多。（3）纤维蛋白降解产物（fdp）增多及弥散性血管内凝血。需要对本病进行诊断，则需要反复检查凝血酶时间。
tbm约占全身性结核病的6%。结核杆菌经血播散后在软脑膜下种植，形成结核结节，结节破溃后大量结核菌进入蛛网膜下腔引起tbm。多起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病，可缺乏结核接触史，症状往往轻重不一，其自然病程发展一般表现为：1.结核中毒症状低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。2.脑膜刺激症状和颅内压增高早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。颅内压增高在早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水所致。颅内压多为轻、中度增高，通常持续1～2周。晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水。颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视**水肿。严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。3.脑实质损害如早期未能及时治疗，发病4～8周时常出现脑实质损害症状，如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想，部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡或意识模糊；肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致，可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等；如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起，表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。4.脑神经损害颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫可致脑神经损害，以动眼、外展、面和视神经最易受累，表现为视力减退、复视和面神经麻痹等。脑脊液压力增高，外观毛玻璃样，白细胞＞50-500×106/l，以淋巴细胞为主，糖及氯化物明显减少，蛋白质含量显著升高见于结核性脑膜炎。）结核中毒症状+颅内压增高+脑膜刺激征+脑实质损害+颅神经障碍（动眼、外展、面和视神经）+毛玻璃样脑脊液=结脑。
蛛网膜下腔出血临床表现：各年龄均可发病，以青壮年多见。多在情绪激动中或用力情况下急性发生，部分患者可有反复发作头痛史。
1.头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。2.意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。3.脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。4.其他临床症状：如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫，视力障碍，第ⅲ、ⅴ、ⅵ、ⅶ等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视**水肿等。颅内动脉瘤+脑血管畸形+生气+颅内压增高症状+脑膜刺激征+动眼神经麻痹(上睑下垂，外斜视，复视，瞳孔散大，光反射消失，眼球运动受限。)+偏瘫=原发性蛛网膜下腔出血（对比记忆颈交感神经综合征,又称为霍纳氏综合征，是由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗的综合征。）
1、淤胆型肝炎全称肝内胆汁淤积性肝炎，是因多种原因引起肝细胞和(或)毛细胆管胆汁分泌障碍，导致部分或完全性胆汁流阻滞为特征的综合征。黄疸较深，不易不退，自觉症状较轻，皮肤瘙痒或有灼热感，抓后有细小出血点及瘀斑，右胁胀痛，肝脏肿大，稍感乏力，口咽干燥，小便深黄，大便色浅或灰白。肾上腺皮质激素一直是作为治疗淤胆型肝炎的首选药物，从临床实践来看，其对大多数的淤胆型肝炎的疗效是肯定。
2、肾综合征出血热：本病出血原因可能在不同时期有不同因素，发热期出血是由于血管壁受损和血小板减少所致，后者可能与修补血管的消耗及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。休克期以后的出血加重，主要由于dic所导致的消耗性凝血障碍，继发性纤溶亢进和内脏微血栓形成等。发病早期血中游离肝素增加，急性肾衰时尿毒症影响血小板功能也是出血的重要原因。（肾综合征出血热助记词：发热上身出血肾损害，头腰眼痛异型淋，补血纠酸是王道）
3、急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎，起病后10天内迅速出现精神神经症状(按ⅴ度分，肝性脑病ⅱ度以上)凝血酶原活动度低于40％而排除其他原因者，同时患者常有肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深、肝功能明显异常(特别是血清胆红素大于171μmol/l)应重视昏迷前驱症状(行为反常、性格改变、意识障碍、精神异常)以便作出早期诊断。因此，急性黄疸型肝炎患者如有严重的消化道症状(如食欲缺乏，频繁呕吐、腹胀或呃逆)、极度乏力，同时出现昏迷前驱症状者，即应考虑本病，即或黄疸很轻，甚至尚未出现黄疸，又具有上述诸症状者，亦应考虑本病。肝脏病理特征是大量肝细胞坏死无纤维组织增生。这种情况下，脂防代谢异常，丁氨酸等短链脂肪酸在肝昏迷时明显增高。再补短链的，一定会加重病情的
4、亚急性重型肝炎：起病与一般急性黄疸型肝炎相同，于发病后10日以后病情加重，表现为高度乏力、腹胀、不思饮食、黄疸逐日加深，明显出血倾向为特点。至后期出现肝肾综合征和肝性脑病。病程为数周至数月。本型易发展为坏死后性肝硬化。也可有起病后以肝性脑病为首发症状，只是病史超过期10日，其他均似急性重型肝炎。
5、凝血酶时间正常参考值：16-18s（秒），超过正常对照3秒为异常。
临床意义：（1）纤维蛋白原显著减少或结构异常时。（2）肝素和类肝素物质增多。（3）纤维蛋白降解产物（fdp）增多及弥散性血管内凝血。需要对本病进行诊断，则需要反复检查凝血酶时间。