第四季 第十一集
sun may 24 23:16:58 cst 2015
妊娠期高血压疾病，原称妊娠高血压综合征（妊高症），是妊娠期特有的疾病，多发生在妊娠20周以后。表现为高血压，蛋白尿，分娩后症状随之消失，严重时出现抽搐，昏迷甚至母婴死亡。（类似于慢性肾炎）
妊娠高血压综合征基本病理生理变化是全身小血管痉挛（回忆变异性心绞痛的基本病理生理变化为冠状动脉痉挛），脑出血是子痫发作时的最主要的病理改变之一，是导致孕妇死亡的直接原因。急性肾功能衰竭是最主要的病理改变，但不会直接引起的死亡。妊娠期高血压蛋白尿（-），轻度子痫前期尿蛋白（+），重度子痫前期尿蛋白（++）。妊娠期高血压bp≥140/90mmhg，轻度子痫前期bp≥140/90mmhg，重度子痫前期≥160/110mmhg。（高血压病三级极高危组）妊娠期高血压有上腹不适，轻度子痫前期有上腹不适+头痛，重度子痫前期有上腹不适+头痛+视觉障碍。（类似于恶性高血压）
重度妊娠高血压降压治疗首选肼屈嗪（厡称肼苯哒嗪），重度妊娠高血压颅内压增高首选甘露醇，控制妊娠子痫抽搐时应首选硫酸镁。重度妊娠高血压综合征解痉首选硫酸镁（回忆控制中枢性癫痫首选药物为丙戊酸钠，而控制子痫首选药物为硫酸镁。） ，治疗有效浓度为2-3.5mmol/l，超过5mmol/l发生镁中毒，首先表现为膝反射减弱或消失，一旦出现中毒反应，立即静脉注射10葡萄糖酸钙10ml。（类似于高钾血症的降钾治疗）扩容必须依据血细胞比容结果，只有血细胞比容＞0.35方能进行。子痫前期血尿酸值明显增高。
高镁血症的临床表现与血清镁升高的幅度及速度均有关，短时间内迅速升高者临床症状较重，一般早期表现为食欲不振，恶心，呕吐，皮肤潮红，头痛，头晕等，因缺乏特异性，容易忽视，当血清镁浓度达2～4mmol/l，可出现神经-肌肉及循环系统的明显改变。
1.对神经-肌肉的影响：血清镁离子升高可抑制神经-肌肉接头以及中枢神经乙酰胆碱的释放，故表现为呼吸肌无力和中枢抑制状态，一般情况下血清镁浓度与临床表现有一定关系，即血清镁浓度>3mmol/l时，腱反射减弱或消失；>4.8mmol/l时，发生肌无力，四肢肌肉软瘫，影响呼吸肌时，可发生呼吸衰竭，呼吸停止；>6mmol/l时，可发生严重的中枢抑制，如昏睡，木僵，昏迷等。（类似于重症肌无力，低乙酰胆碱血症）
2.对心血管系统的影响（1）对心脏的影响 主要表现为自律性细胞的抑制作用，表现为窦性心动过缓，各种情况的传导阻滞组织，由于高位正常细胞的自律性降低，低位自律性细胞兴奋，可发生各种心律失常。（类似于高钾血症）（2）对血管的影响 高血镁可抑制交感神经节前纤维乙酰胆碱的释放，相应去甲肾上腺素释放减少；当然也抑制副交感神经释放乙酰胆碱，但由于前者的作用更强，故表现为血管平滑肌舒张，皮肤潮红，血压下降。3.消化系统：高血镁抑制自主神经递质的释放，并直接抑制胃肠道平滑肌，患者可表现有腹胀，便秘，恶心，呕吐等。4.呼吸系统：严重高血镁可使呼吸中枢兴奋性降低和呼吸肌麻痹，导致呼吸停止。
我们知道，正常人的糖尿病诊断标准为：空腹血糖＞7mmol/l，随机血糖＞11.1mmol/l，而妊娠合并糖尿病葡萄糖耐量试验：空腹12小时后，口服葡萄糖75g，其正常上限：空腹5.6mmol/l，1小时10.3mmol/l，2小时8.6mmol/l，3小时6.7mmol/l。其中有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。（五六六七反六八十三姨）妊娠期糖尿病的最主要治疗即是饮食控制，终止妊娠一般在38-39周，不会引起过期妊娠，妊娠期糖尿病当血糖控制不满意，伴有血管病变，合并重度子痫前期，严重感染，胎儿生长受限，胎儿窘迫，待地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠。
脑出血对手术适应证和禁忌证目前尚无一致意见。
1、基底节出血，中等量出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗血肿清除术，及时清除血种。大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨瓣减压血肿清除术，以挽救生命。
2、小脑出血，易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并脑积水，应尽快手术治疗。
3、脑叶出血，高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，多行内科保守治疗。
4、脑室出血，轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。
脑出血的手术指征
上海市在两年前作了一个较大规模的临床调查，最终得出并没有写在教科书上的高血压脑出血的手术指征，大致如下：
1.年龄小于70岁；
2.就诊时gcs大于7分；
3.血肿量：30ml<幕上血肿<60ml，幕下>10ml；
4.未发生脑疝；
5.出血位于基底节区，小脑半球等（丘脑，脑干出血为手术禁忌）；
6.术前收缩压能控制在160mmhg以下；
7.一般情况能耐受。
单单就患者就诊时的情况而言，血肿量大于30ml，有压迫内囊的可能，一般情况尚好，有急诊手术指征。若耽搁2-3天，则因为血肿压迫导致的继发*神经功能损害则较难恢复。但术前应控制血压，防止术后再出血，而且再出血量可能远远大于原有血肿量，因此，若顽固*高血压，则宁愿不手术 .
对于其四小时后的再出血，窃以为你是幸运的，若急诊手术了，术后发生再次出血，责任就很难说了。
妊娠期高血压疾病，原称妊娠高血压综合征（妊高症），是妊娠期特有的疾病，多发生在妊娠20周以后。表现为高血压，蛋白尿，分娩后症状随之消失，严重时出现抽搐，昏迷甚至母婴死亡。（类似于慢性肾炎）
妊娠高血压综合征基本病理生理变化是全身小血管痉挛（回忆变异性心绞痛的基本病理生理变化为冠状动脉痉挛），脑出血是子痫发作时的最主要的病理改变之一，是导致孕妇死亡的直接原因。急性肾功能衰竭是最主要的病理改变，但不会直接引起的死亡。妊娠期高血压蛋白尿（-），轻度子痫前期尿蛋白（+），重度子痫前期尿蛋白（++）。妊娠期高血压bp≥140/90mmhg，轻度子痫前期bp≥140/90mmhg，重度子痫前期≥160/110mmhg。（高血压病三级极高危组）妊娠期高血压有上腹不适，轻度子痫前期有上腹不适+头痛，重度子痫前期有上腹不适+头痛+视觉障碍。（类似于恶性高血压）
重度妊娠高血压降压治疗首选肼屈嗪（厡称肼苯哒嗪），重度妊娠高血压颅内压增高首选甘露醇，控制妊娠子痫抽搐时应首选硫酸镁。重度妊娠高血压综合征解痉首选硫酸镁（回忆控制中枢性癫痫首选药物为丙戊酸钠，而控制子痫首选药物为硫酸镁。） ，治疗有效浓度为2-3.5mmol/l，超过5mmol/l发生镁中毒，首先表现为膝反射减弱或消失，一旦出现中毒反应，立即静脉注射10葡萄糖酸钙10ml。（类似于高钾血症的降钾治疗）扩容必须依据血细胞比容结果，只有血细胞比容＞0.35方能进行。子痫前期血尿酸值明显增高。
高镁血症的临床表现与血清镁升高的幅度及速度均有关，短时间内迅速升高者临床症状较重，一般早期表现为食欲不振，恶心，呕吐，皮肤潮红，头痛，头晕等，因缺乏特异性，容易忽视，当血清镁浓度达2～4mmol/l，可出现神经-肌肉及循环系统的明显改变。
1.对神经-肌肉的影响：血清镁离子升高可抑制神经-肌肉接头以及中枢神经乙酰胆碱的释放，故表现为呼吸肌无力和中枢抑制状态，一般情况下血清镁浓度与临床表现有一定关系，即血清镁浓度>3mmol/l时，腱反射减弱或消失；>4.8mmol/l时，发生肌无力，四肢肌肉软瘫，影响呼吸肌时，可发生呼吸衰竭，呼吸停止；>6mmol/l时，可发生严重的中枢抑制，如昏睡，木僵，昏迷等。（类似于重症肌无力，低乙酰胆碱血症）
2.对心血管系统的影响（1）对心脏的影响 主要表现为自律性细胞的抑制作用，表现为窦性心动过缓，各种情况的传导阻滞组织，由于高位正常细胞的自律性降低，低位自律性细胞兴奋，可发生各种心律失常。（类似于高钾血症）（2）对血管的影响 高血镁可抑制交感神经节前纤维乙酰胆碱的释放，相应去甲肾上腺素释放减少；当然也抑制副交感神经释放乙酰胆碱，但由于前者的作用更强，故表现为血管平滑肌舒张，皮肤潮红，血压下降。3.消化系统：高血镁抑制自主神经递质的释放，并直接抑制胃肠道平滑肌，患者可表现有腹胀，便秘，恶心，呕吐等。4.呼吸系统：严重高血镁可使呼吸中枢兴奋性降低和呼吸肌麻痹，导致呼吸停止。
我们知道，正常人的糖尿病诊断标准为：空腹血糖＞7mmol/l，随机血糖＞11.1mmol/l，而妊娠合并糖尿病葡萄糖耐量试验：空腹12小时后，口服葡萄糖75g，其正常上限：空腹5.6mmol/l，1小时10.3mmol/l，2小时8.6mmol/l，3小时6.7mmol/l。其中有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。（五六六七反六八十三姨）妊娠期糖尿病的最主要治疗即是饮食控制，终止妊娠一般在38-39周，不会引起过期妊娠，妊娠期糖尿病当血糖控制不满意，伴有血管病变，合并重度子痫前期，严重感染，胎儿生长受限，胎儿窘迫，待地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠。
脑出血对手术适应证和禁忌证目前尚无一致意见。
1、基底节出血，中等量出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗血肿清除术，及时清除血种。大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨瓣减压血肿清除术，以挽救生命。
2、小脑出血，易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并脑积水，应尽快手术治疗。
3、脑叶出血，高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，多行内科保守治疗。
4、脑室出血，轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。
脑出血的手术指征
上海市在两年前作了一个较大规模的临床调查，最终得出并没有写在教科书上的高血压脑出血的手术指征，大致如下：
1.年龄小于70岁；
2.就诊时gcs大于7分；
3.血肿量：30ml<幕上血肿<60ml，幕下>10ml；
4.未发生脑疝；
5.出血位于基底节区，小脑半球等（丘脑，脑干出血为手术禁忌）；
6.术前收缩压能控制在160mmhg以下；
7.一般情况能耐受。
单单就患者就诊时的情况而言，血肿量大于30ml，有压迫内囊的可能，一般情况尚好，有急诊手术指征。若耽搁2-3天，则因为血肿压迫导致的继发*神经功能损害则较难恢复。但术前应控制血压，防止术后再出血，而且再出血量可能远远大于原有血肿量，因此，若顽固*高血压，则宁愿不手术 .
对于其四小时后的再出血，窃以为你是幸运的，若急诊手术了，术后发生再次出血，责任就很难说了。