第四季 第一集
fri may 15 12:49:34 cst 2015
我们知道，巨幼红细胞性贫血因缺乏维生素b12和叶酸可出现鲜牛肉状的舌头，食欲减退及腹胀、腹泻等不适症状。长期腹泻，可导致脱水的产生。
婴幼儿腹泻，又名婴幼儿消化不良，是婴幼儿期的一种急性胃肠道功能紊乱，以腹泻、呕吐为主的综合征，以夏秋季节发病率最高。本病致病因素分为三方面：体质、感染及消化功能紊乱。临床主要表现为大便次数增多、排稀便和水电解质紊乱。本病治疗得当，效果良好，但不及时治疗以至发生严重的水电解质紊乱时可危及小儿生命。 病原菌以产毒性大肠杆菌最常见，而秋冬季腹泻以轮状病毒最常见。
脱水程度指患病后累积的体液丢失量，一般根据精神、神志、皮肤弹性、循环情况、前囟、眼窝、尿量及就诊时体重等综合分析判断。常将其分为轻、中、重三度。
1.轻度脱水
失水量占体重的5%以下（30～50ml/kg）。患儿精神正常或稍差；皮肤稍干燥，弹性尚可；眼窝、前囟轻度凹陷；哭时有泪；口唇黏膜稍干；尿量稍减少。
2.中度脱水
失水量占体重的5%～10%（50～100ml/kg）。患儿精神萎靡或烦躁不安，皮肤干燥，弹性差；眼窝、前囟明显凹陷；哭时少泪；口唇黏膜干燥；四肢稍凉，尿量明显减少。
3.重度脱水
失水量占体重的10%以上（100～120ml/kg）。患儿呈重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷；皮肤灰白或有花纹，干燥，失去弹性；眼窝、前囟深度凹陷，闭目露睛；哭时无泪；舌无津，口唇黏膜极干燥；因血容量明显减少可出现休克症状如心音低钝，脉细而快，血压下降，四肢厥冷，尿极少或无尿等。
低渗性脱水以缺na＞缺水 血清na<130mmol/l 补2／3张液体
等渗性脱水 血清na 130-150mmol/l之间 补1／2张液体
高渗性脱水 血清na>150mmol/l 补1／3张液体
不能测血钠时――1/2张，重度脱水或中度脱水有明显循环衰竭――紧急扩容采用20mi/kg，2:1等张含钠液。
补液量：轻度脱水――90-120，中度脱水120-150，重度脱水150-180
输液速度：前8-12小时，每小时8-10ml/kg，脱水纠正后12-16小时补完，每小时5ml/kg。
见尿后补钾，10%氯化钾，一般每日3-4mmol/kg，缺钾明显者4-6mmol/kg，一般持续4-6天。
这里需要指出的是，大便呈水样或蛋花汤洋，有黏液但无脓血――考虑轮状病毒感染，大便呈水样或蛋花汤洋，有黏液有脓血，恶臭――考虑轮状病毒感染， 大便呈暗绿色，有黏液有脓血，恶臭――考虑金黄色葡萄球菌感染， 大便呈蛋花汤样后呈赤豆汤血水样便，腥臭考虑急性坏死性肠炎，诊断：x线――小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气。并且感染性腹泻禁忌使用止泻剂。因为可抑制胃肠动力，增加细菌增值和毒素的吸收，应予以特别注意。
我们知道，患儿红细胞直接抗人球蛋白试验是新生儿溶血病之rh溶血的诊断金标准，所谓新生儿溶血病是母血中对胎儿红细胞的免疫抗体igg通过胎盘进入胎儿循环，发生同种免疫反应而引起的溶血。新生儿溶血病以abo系统血型不合为最常见，其次是rh系统血型不合。abo溶血病中，母亲多为o型，婴儿为a型或b型；rh溶血病以rhd溶血病为最常见，其次为rhe溶血病。未结合胆红素水平较高时，可引起胆红素脑病。
临床表现：rh溶血病症状较abo溶血病者严重。
1.胎儿水肿：宫内溶血严重者为死胎。
2.黄疸：黄疸发生早，多在生后24小时内出现。黄疸常迅速加重，血清胆红素上升很快。
3.贫血：肝脾大多见于rh溶血病。
4.胆红素脑病（核黄疸）：一般发生在生后2～7天，早产儿尤易发生。首先出现嗜睡，喂养困难，拥抱反射减弱，肌张力减低。半天至1天后很快发展，出现双眼凝视、肌张力增高、角弓反张、前囟隆起、呕吐、尖叫、惊厥，常有发热。常出现手足徐动症、听力下降、智能落后、眼球运动障碍、牙釉质发育不良等后遗症。
新生儿血型特异性抗体测定
1） 抗人球蛋白（coombs）试验：阳性结果表示患儿红细胞已被血型抗体致敏。rh溶血症直接法常为阳性。abo溶血症由于患儿红细胞上的抗体（igg）结合较少，常为阴性。因此必须采用改良法直接抗人球蛋白试验以提高阳性率。
2） 抗体释放试验：致敏的红细胞所结合的抗体，可通过加热释放于释放液中。这对于abo溶血症有诊断价值。
3） 检查婴儿血清中的血型抗体将婴儿血清与各标准细胞（ dee ）作间接抗人球蛋白试验：阳性结果，则表示有血型抗体存在。然后根据凝集的标准红细胞的抗原性质，可推论相应的抗体。
4） 母亲血清中的血型抗体测定：由于rh血型抗体只能由人类红细胞引起，故母体内存在rh血型抗体，对新生儿rh溶血症的诊断，有相当重要的意义。但必须具备新生儿红细胞的直接法抗人球蛋白试验阳性结果，才能确诊。
新生儿溶血病换血治疗的指征：1新生儿出生时脐血血红蛋白低于120g/l(12g%)伴水肿、肝脾肿大、充血性心力衰竭者2血清胆红素达342μmol/l(20mg/dl)或情况良好无嗜睡拒食症状的较大体重儿可达427.5μmol/l(25mg/dl)或以上换血。3凡有胆红素脑病症状者。4早产及前一胎病情严重者适当放宽指征 。
新生儿溶血的换血疗法
血源：rh溶血病应选用rh系统与母亲同型、abo系统与患儿同型的血液，紧急或找不到血源时也可选用o型血；母o型、子a或b型的abo溶血病，最好用ab型血浆和o型血红细胞的混合血，也可用抗a或抗b效价不高的o型血或患儿同型血；有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血。
我们知道，巨幼红细胞性贫血因缺乏维生素b12和叶酸可出现鲜牛肉状的舌头，食欲减退及腹胀、腹泻等不适症状。长期腹泻，可导致脱水的产生。
婴幼儿腹泻，又名婴幼儿消化不良，是婴幼儿期的一种急性胃肠道功能紊乱，以腹泻、呕吐为主的综合征，以夏秋季节发病率最高。本病致病因素分为三方面：体质、感染及消化功能紊乱。临床主要表现为大便次数增多、排稀便和水电解质紊乱。本病治疗得当，效果良好，但不及时治疗以至发生严重的水电解质紊乱时可危及小儿生命。 病原菌以产毒性大肠杆菌最常见，而秋冬季腹泻以轮状病毒最常见。
脱水程度指患病后累积的体液丢失量，一般根据精神、神志、皮肤弹性、循环情况、前囟、眼窝、尿量及就诊时体重等综合分析判断。常将其分为轻、中、重三度。
1.轻度脱水
失水量占体重的5%以下（30～50ml/kg）。患儿精神正常或稍差；皮肤稍干燥，弹性尚可；眼窝、前囟轻度凹陷；哭时有泪；口唇黏膜稍干；尿量稍减少。
2.中度脱水
失水量占体重的5%～10%（50～100ml/kg）。患儿精神萎靡或烦躁不安，皮肤干燥，弹性差；眼窝、前囟明显凹陷；哭时少泪；口唇黏膜干燥；四肢稍凉，尿量明显减少。
3.重度脱水
失水量占体重的10%以上（100～120ml/kg）。患儿呈重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷；皮肤灰白或有花纹，干燥，失去弹性；眼窝、前囟深度凹陷，闭目露睛；哭时无泪；舌无津，口唇黏膜极干燥；因血容量明显减少可出现休克症状如心音低钝，脉细而快，血压下降，四肢厥冷，尿极少或无尿等。
低渗性脱水以缺na＞缺水 血清na<130mmol/l 补2／3张液体
等渗性脱水 血清na 130-150mmol/l之间 补1／2张液体
高渗性脱水 血清na>150mmol/l 补1／3张液体
不能测血钠时――1/2张，重度脱水或中度脱水有明显循环衰竭――紧急扩容采用20mi/kg，2:1等张含钠液。
补液量：轻度脱水――90-120，中度脱水120-150，重度脱水150-180
输液速度：前8-12小时，每小时8-10ml/kg，脱水纠正后12-16小时补完，每小时5ml/kg。
见尿后补钾，10%氯化钾，一般每日3-4mmol/kg，缺钾明显者4-6mmol/kg，一般持续4-6天。
这里需要指出的是，大便呈水样或蛋花汤洋，有黏液但无脓血――考虑轮状病毒感染，大便呈水样或蛋花汤洋，有黏液有脓血，恶臭――考虑轮状病毒感染， 大便呈暗绿色，有黏液有脓血，恶臭――考虑金黄色葡萄球菌感染， 大便呈蛋花汤样后呈赤豆汤血水样便，腥臭考虑急性坏死性肠炎，诊断：x线――小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气。并且感染性腹泻禁忌使用止泻剂。因为可抑制胃肠动力，增加细菌增值和毒素的吸收，应予以特别注意。
我们知道，患儿红细胞直接抗人球蛋白试验是新生儿溶血病之rh溶血的诊断金标准，所谓新生儿溶血病是母血中对胎儿红细胞的免疫抗体igg通过胎盘进入胎儿循环，发生同种免疫反应而引起的溶血。新生儿溶血病以abo系统血型不合为最常见，其次是rh系统血型不合。abo溶血病中，母亲多为o型，婴儿为a型或b型；rh溶血病以rhd溶血病为最常见，其次为rhe溶血病。未结合胆红素水平较高时，可引起胆红素脑病。
临床表现：rh溶血病症状较abo溶血病者严重。
1.胎儿水肿：宫内溶血严重者为死胎。
2.黄疸：黄疸发生早，多在生后24小时内出现。黄疸常迅速加重，血清胆红素上升很快。
3.贫血：肝脾大多见于rh溶血病。
4.胆红素脑病（核黄疸）：一般发生在生后2～7天，早产儿尤易发生。首先出现嗜睡，喂养困难，拥抱反射减弱，肌张力减低。半天至1天后很快发展，出现双眼凝视、肌张力增高、角弓反张、前囟隆起、呕吐、尖叫、惊厥，常有发热。常出现手足徐动症、听力下降、智能落后、眼球运动障碍、牙釉质发育不良等后遗症。
新生儿血型特异性抗体测定
1） 抗人球蛋白（coombs）试验：阳性结果表示患儿红细胞已被血型抗体致敏。rh溶血症直接法常为阳性。abo溶血症由于患儿红细胞上的抗体（igg）结合较少，常为阴性。因此必须采用改良法直接抗人球蛋白试验以提高阳性率。
2） 抗体释放试验：致敏的红细胞所结合的抗体，可通过加热释放于释放液中。这对于abo溶血症有诊断价值。
3） 检查婴儿血清中的血型抗体将婴儿血清与各标准细胞（ dee ）作间接抗人球蛋白试验：阳性结果，则表示有血型抗体存在。然后根据凝集的标准红细胞的抗原性质，可推论相应的抗体。
4） 母亲血清中的血型抗体测定：由于rh血型抗体只能由人类红细胞引起，故母体内存在rh血型抗体，对新生儿rh溶血症的诊断，有相当重要的意义。但必须具备新生儿红细胞的直接法抗人球蛋白试验阳性结果，才能确诊。
新生儿溶血病换血治疗的指征：1新生儿出生时脐血血红蛋白低于120g/l(12g%)伴水肿、肝脾肿大、充血性心力衰竭者2血清胆红素达342μmol/l(20mg/dl)或情况良好无嗜睡拒食症状的较大体重儿可达427.5μmol/l(25mg/dl)或以上换血。3凡有胆红素脑病症状者。4早产及前一胎病情严重者适当放宽指征 。
新生儿溶血的换血疗法
血源：rh溶血病应选用rh系统与母亲同型、abo系统与患儿同型的血液，紧急或找不到血源时也可选用o型血；母o型、子a或b型的abo溶血病，最好用ab型血浆和o型血红细胞的混合血，也可用抗a或抗b效价不高的o型血或患儿同型血；有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血。