第一季 第五集
sat apr 25 20:00:44 cst 2015
时间过得真快，转眼两年便过去了，宝贝儿子小小彬如今已到了6岁。不久之后，小彬便安排儿子进入小学学习。
一天，青枝打电话联系我说小小彬在她那里吃饭时发现他感冒了，说现在在她那里调养，小彬满心感激。
然而，幸福并没有那么简单。小彬后来无意间发现小屁孩的颜面部及双下肢出现了凹陷性水肿。于是，小彬便将儿子再次送进了医院。
泌尿内科的医生仔细检查小屁孩后发现，小屁孩的颜面部及双下肢出现凹陷性水肿，血压偏高，尿常规提示镜下血尿和蛋白尿，另外血清c3和总补体下降，aso升高，医生向小彬询问小孩1-3周前是否有β溶血性链球菌感染病史，小彬仔细想了想后，告诉医生说，小孩2周前曾经感冒了，后来吃了感冒药之后好了。医生听完小彬的一番诉说后，心中便胸有成竹了，原来，小孩得的是急性肾小球肾炎。
医生向小彬解释说急性肾小球肾炎的患者出现水肿的机制是由于肾小球滤过率下降而肾小管重吸收功能基本正常，从而导致水钠潴留而导致水肿，这也是患者出现高血压的原因。如果需要利尿消肿，首选的利尿剂也是速尿。本病主要病理改变是毛细血管内增生性肾炎，光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。因电荷屏障受损，尿中出现以白蛋白为主的选择性蛋白尿。如果分子屏障受损， 尿中将会出现除白蛋白外分子量更大的血浆蛋白，如免疫球蛋白，c3巨球蛋白等。提示肾小球滤过膜有较严重的结构损伤。
小彬此时变得焦急万分，心想这么小的孩子居然得上了这样的病，这该如何是好。医生在一旁默默偷笑，跟小彬说，向你孩子这样的情况我们遇到过很多，这种病也没什么的，是一种自限性疾病，有自愈倾向，不需要过多担心。平时需要注意低蛋白饮食，低盐饮食，以休息和对症治疗为主，不宜使用糖皮质激素及细胞毒药物，必要时需要进行抗生素治疗，一般为青霉素10-14天，但这么小的小孩子，自身抵抗力很强，加之抗生素对肝肾功能的严重毒副作用，我们一般也不用。
于是，医生便给小小彬填写了一份门诊病历，告知小孩子需要卧床休息一月，平时注意低蛋白饮食，低盐饮食，待水肿消退，血压下降时，来医院复查尿常规，如果镜下血尿和蛋白尿都没有了，那就恭喜你了，小孩子的病已经痊愈了。小彬听完医生的一番解释后，心中释然许多，谢过医生后，便满心欢喜的带着小屁孩离开了医院。
在《炫医》的江湖中，流传着这样的歌诀：“轻中重，压沉渣”，意思是急性肾小球肾炎患儿可下床进行轻微活动的指标是血压正常，可进行中度活动的指标是血沉正常，可进行重度活动的指标是尿沉渣计数正常。
我们知道，食管良性肿瘤钡餐造影可见半球形或新月形充盈缺损，而今天讲到的新病种，却在肾活检中表现为新月形，便是传说中的急进性肾小球肾炎。
急进性肾小球肾炎（rpgn）指在肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿和高血压）基础上短期内出现少尿、无尿，肾功能急骤进展，短期内到达尿毒症的一组临床综合征。本病的病理改变特征为肾小囊内细胞增生、纤维蛋白沉积，又名新月体性肾炎。因此，又可以将急进性肾小球肾炎理解为在急性肾小球肾炎的基础上出现的急性肾衰竭。
rpgn分为三种类型，具有不同的肾脏病理改变：
11型又称抗肾小球基底膜（gbm）抗体型，血中存在抗gbm抗体，免疫荧光为igg及c3沿肾小球毛细血管壁呈线条样沉积，电镜下肾小球内无电子致密物沉积，约占rpgn中20％。又称肺出血-肾炎综合征。
22型又称免疫复合物型，血中存在循环免疫复合物，免疫荧光为igg及c3呈颗粒样沉积于系膜区和毛细血管壁，光镜下可见肾小球内皮细胞和系膜细胞增生，约占rpgn中40％。
33型在免疫荧光上为少或无免疫复合物型，而光镜下常可见肾小球节段性纤维素样坏死，80％患者血中存在抗中性粒细胞胞浆抗体（anca）阳性，该型约占rpgn中40％。
根据“急性急进进肾小红；肾盂间质肾炎白；上皮管型小管死；蜡样管型慢肾衰；脂肪管型肾病综”的说法，我们知道，急性肾小球肾炎和急进性肾小球肾炎的尿沉渣镜检可见红细胞管型。
对于急性型肾小球肾炎的治疗，甲泼尼龙冲击疗法及免疫抑制剂适用于二三型rpgn，一型rpgn首选血浆置换，免疫球蛋白适用于一般情况差，有明显感染性疾病不能耐受强化免疫抑制疗法者。
一月的时间很快便过去了。此时，小屁孩的颜面部和双下肢的水肿已完全消退，血压恢复正常，此时小屁孩已经可以下床进行轻微活动了，遵医生的医嘱，小彬带着儿子再次前往医院复查尿常规。
结果，尿常规提示已无镜下血尿和蛋白尿，但是却有透明管型尿，医生解释说这是正常现象，小屁孩的病情已经完全恢复正常了。
在小屁孩的小学里，有一位教音乐的女老师，因为语音震颤极好，便成为了一线音乐老师，名曰大叶。
大叶性肺炎又称肺炎球菌肺炎，由肺炎链球菌引起，肺段或肺叶呈急性炎症性实变，临床上出现寒战，高热，咳嗽，咯铁锈色痰，胸痛等症状和肺实变体征，治疗上首选抗生素是青霉素。肺部疾病痊愈时，容易完全恢复组织正常的结构和功能。肺实变时触诊可出现气管居中，语音震颤增强。可闻及支气管呼吸音。肺炎链球菌的致病物质 有荚膜，肺炎链球菌溶素o，脂磷壁酸和神经氨酸酶等.助记词为廉价圣旨。
正所谓：百凤持花弄飞结，只声时节不规则，大寒积极雨间歇，步军薄装皆高热，因此，大叶性肺炎所表现出来的高热属于稽留热。体温呈现持续高烧不退的现象。
与大叶性肺炎相对的便是小叶性肺炎，支气管肺炎又称小叶性肺炎，是婴幼儿最常见的肺炎，临床表现发热，咳嗽，气促，鼻翼煽动，重者点头式呼吸，三凹征，中细湿罗音，肺部固定中小水泡音。支气管肺炎合并呼吸性酸中毒原因――二氧化碳潴留，诱发心衰原因――肺动脉高压，中毒性心肌炎，确诊：最重要的体征―双肺闻及细水泡音。治疗：氧疗；肾上腺皮质激素（地塞米松常用）心衰的急救措施――立即静脉注射毒毛k制剂。
附：肺炎并发心力衰竭临床诊断参考依据： (1)心率突然超过180次。 (2)呼吸突然加快，超过60次。 (3)突然发生极度烦躁不安。 (4)明显发绀，面色、皮肤苍白、发灰、发花、发凉，指(趾)甲微血管再充盈时间延长，尿少或无尿。 (5)有奔马律、心音低钝、颈静脉怒张。x线检查示心脏扩大。指纹延至命关或气关，并由红色转蓝色等。 (6)肝脏迅速增大。 (7)颜面、眼睑或下肢水肿。根据感染性休克关于冷暖休克的分类特征，我们不难推测出肺炎合并心衰其实是一种冷休克。
如果出现(1)～(4)项，作为疑似心力衰竭，第(5)项供参考，先用氧及镇静剂(复方氯丙嗪或地西泮)，20～30min后如能人睡，(1)～(4)项症状缓解，即可间接停氧。如仍不好转，或出现肝脏增大和(或)水肿，即可确诊有并发心力衰竭，应即用速效洋地黄剂、利尿剂等。
注：以上标准不包括新生儿和毛细支气管炎患儿。
根据百凤持花弄飞结，只声时节不规则，大寒积极雨间歇，步军薄装皆高热的说法，支气管肺炎的热型属于不规则热，体温曲线无规律可循。
所以，我们可以将肺炎并发心力衰竭理解为：sirs的两倍心率，三倍呼吸+急性左心衰+急性心包炎伴心包积液+急进性肾小球肾炎。（具有下列临床表现中两项以上者即可诊断sirs：（1）体温＞38 c或＜36 c；（2）心率＞90次/分；（3）呼吸频率＞20次/分或过度通气，paco 2＜35mmhg；（4）wbc＞12x109 或＜4x109 或幼粒细胞＞10%。 ）
时间过得真快，转眼两年便过去了，宝贝儿子小小彬如今已到了6岁。不久之后，小彬便安排儿子进入小学学习。
一天，青枝打电话联系我说小小彬在她那里吃饭时发现他感冒了，说现在在她那里调养，小彬满心感激。
然而，幸福并没有那么简单。小彬后来无意间发现小屁孩的颜面部及双下肢出现了凹陷性水肿。于是，小彬便将儿子再次送进了医院。
泌尿内科的医生仔细检查小屁孩后发现，小屁孩的颜面部及双下肢出现凹陷性水肿，血压偏高，尿常规提示镜下血尿和蛋白尿，另外血清c3和总补体下降，aso升高，医生向小彬询问小孩1-3周前是否有β溶血性链球菌感染病史，小彬仔细想了想后，告诉医生说，小孩2周前曾经感冒了，后来吃了感冒药之后好了。医生听完小彬的一番诉说后，心中便胸有成竹了，原来，小孩得的是急性肾小球肾炎。
医生向小彬解释说急性肾小球肾炎的患者出现水肿的机制是由于肾小球滤过率下降而肾小管重吸收功能基本正常，从而导致水钠潴留而导致水肿，这也是患者出现高血压的原因。如果需要利尿消肿，首选的利尿剂也是速尿。本病主要病理改变是毛细血管内增生性肾炎，光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。因电荷屏障受损，尿中出现以白蛋白为主的选择性蛋白尿。如果分子屏障受损， 尿中将会出现除白蛋白外分子量更大的血浆蛋白，如免疫球蛋白，c3巨球蛋白等。提示肾小球滤过膜有较严重的结构损伤。
小彬此时变得焦急万分，心想这么小的孩子居然得上了这样的病，这该如何是好。医生在一旁默默偷笑，跟小彬说，向你孩子这样的情况我们遇到过很多，这种病也没什么的，是一种自限性疾病，有自愈倾向，不需要过多担心。平时需要注意低蛋白饮食，低盐饮食，以休息和对症治疗为主，不宜使用糖皮质激素及细胞毒药物，必要时需要进行抗生素治疗，一般为青霉素10-14天，但这么小的小孩子，自身抵抗力很强，加之抗生素对肝肾功能的严重毒副作用，我们一般也不用。
于是，医生便给小小彬填写了一份门诊病历，告知小孩子需要卧床休息一月，平时注意低蛋白饮食，低盐饮食，待水肿消退，血压下降时，来医院复查尿常规，如果镜下血尿和蛋白尿都没有了，那就恭喜你了，小孩子的病已经痊愈了。小彬听完医生的一番解释后，心中释然许多，谢过医生后，便满心欢喜的带着小屁孩离开了医院。
在《炫医》的江湖中，流传着这样的歌诀：“轻中重，压沉渣”，意思是急性肾小球肾炎患儿可下床进行轻微活动的指标是血压正常，可进行中度活动的指标是血沉正常，可进行重度活动的指标是尿沉渣计数正常。
我们知道，食管良性肿瘤钡餐造影可见半球形或新月形充盈缺损，而今天讲到的新病种，却在肾活检中表现为新月形，便是传说中的急进性肾小球肾炎。
急进性肾小球肾炎（rpgn）指在肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿和高血压）基础上短期内出现少尿、无尿，肾功能急骤进展，短期内到达尿毒症的一组临床综合征。本病的病理改变特征为肾小囊内细胞增生、纤维蛋白沉积，又名新月体性肾炎。因此，又可以将急进性肾小球肾炎理解为在急性肾小球肾炎的基础上出现的急性肾衰竭。
rpgn分为三种类型，具有不同的肾脏病理改变：
11型又称抗肾小球基底膜（gbm）抗体型，血中存在抗gbm抗体，免疫荧光为igg及c3沿肾小球毛细血管壁呈线条样沉积，电镜下肾小球内无电子致密物沉积，约占rpgn中20％。又称肺出血-肾炎综合征。
22型又称免疫复合物型，血中存在循环免疫复合物，免疫荧光为igg及c3呈颗粒样沉积于系膜区和毛细血管壁，光镜下可见肾小球内皮细胞和系膜细胞增生，约占rpgn中40％。
33型在免疫荧光上为少或无免疫复合物型，而光镜下常可见肾小球节段性纤维素样坏死，80％患者血中存在抗中性粒细胞胞浆抗体（anca）阳性，该型约占rpgn中40％。
根据“急性急进进肾小红；肾盂间质肾炎白；上皮管型小管死；蜡样管型慢肾衰；脂肪管型肾病综”的说法，我们知道，急性肾小球肾炎和急进性肾小球肾炎的尿沉渣镜检可见红细胞管型。
对于急性型肾小球肾炎的治疗，甲泼尼龙冲击疗法及免疫抑制剂适用于二三型rpgn，一型rpgn首选血浆置换，免疫球蛋白适用于一般情况差，有明显感染性疾病不能耐受强化免疫抑制疗法者。
一月的时间很快便过去了。此时，小屁孩的颜面部和双下肢的水肿已完全消退，血压恢复正常，此时小屁孩已经可以下床进行轻微活动了，遵医生的医嘱，小彬带着儿子再次前往医院复查尿常规。
结果，尿常规提示已无镜下血尿和蛋白尿，但是却有透明管型尿，医生解释说这是正常现象，小屁孩的病情已经完全恢复正常了。
在小屁孩的小学里，有一位教音乐的女老师，因为语音震颤极好，便成为了一线音乐老师，名曰大叶。
大叶性肺炎又称肺炎球菌肺炎，由肺炎链球菌引起，肺段或肺叶呈急性炎症性实变，临床上出现寒战，高热，咳嗽，咯铁锈色痰，胸痛等症状和肺实变体征，治疗上首选抗生素是青霉素。肺部疾病痊愈时，容易完全恢复组织正常的结构和功能。肺实变时触诊可出现气管居中，语音震颤增强。可闻及支气管呼吸音。肺炎链球菌的致病物质 有荚膜，肺炎链球菌溶素o，脂磷壁酸和神经氨酸酶等.助记词为廉价圣旨。
正所谓：百凤持花弄飞结，只声时节不规则，大寒积极雨间歇，步军薄装皆高热，因此，大叶性肺炎所表现出来的高热属于稽留热。体温呈现持续高烧不退的现象。
与大叶性肺炎相对的便是小叶性肺炎，支气管肺炎又称小叶性肺炎，是婴幼儿最常见的肺炎，临床表现发热，咳嗽，气促，鼻翼煽动，重者点头式呼吸，三凹征，中细湿罗音，肺部固定中小水泡音。支气管肺炎合并呼吸性酸中毒原因――二氧化碳潴留，诱发心衰原因――肺动脉高压，中毒性心肌炎，确诊：最重要的体征―双肺闻及细水泡音。治疗：氧疗；肾上腺皮质激素（地塞米松常用）心衰的急救措施――立即静脉注射毒毛k制剂。
附：肺炎并发心力衰竭临床诊断参考依据： (1)心率突然超过180次。 (2)呼吸突然加快，超过60次。 (3)突然发生极度烦躁不安。 (4)明显发绀，面色、皮肤苍白、发灰、发花、发凉，指(趾)甲微血管再充盈时间延长，尿少或无尿。 (5)有奔马律、心音低钝、颈静脉怒张。x线检查示心脏扩大。指纹延至命关或气关，并由红色转蓝色等。 (6)肝脏迅速增大。 (7)颜面、眼睑或下肢水肿。根据感染性休克关于冷暖休克的分类特征，我们不难推测出肺炎合并心衰其实是一种冷休克。
如果出现(1)～(4)项，作为疑似心力衰竭，第(5)项供参考，先用氧及镇静剂(复方氯丙嗪或地西泮)，20～30min后如能人睡，(1)～(4)项症状缓解，即可间接停氧。如仍不好转，或出现肝脏增大和(或)水肿，即可确诊有并发心力衰竭，应即用速效洋地黄剂、利尿剂等。
注：以上标准不包括新生儿和毛细支气管炎患儿。
根据百凤持花弄飞结，只声时节不规则，大寒积极雨间歇，步军薄装皆高热的说法，支气管肺炎的热型属于不规则热，体温曲线无规律可循。
所以，我们可以将肺炎并发心力衰竭理解为：sirs的两倍心率，三倍呼吸+急性左心衰+急性心包炎伴心包积液+急进性肾小球肾炎。（具有下列临床表现中两项以上者即可诊断sirs：（1）体温＞38 c或＜36 c；（2）心率＞90次/分；（3）呼吸频率＞20次/分或过度通气，paco 2＜35mmhg；（4）wbc＞12x109 或＜4x109 或幼粒细胞＞10%。 ）