第三编 创新与发展_坚持医学科学中真理原则与价值原则的统一

坚持医学科学中真理原则与价值原则的统一

乔利平

瑞士现代医学史家西格里斯说，用一般文化作画布，在上面画出医学的全景来。随着人类认识世界和改造世界的深化，人类文化的积淀，世界文化图景大致先后经历了神性原则（前资本主义阶段）、理性原则（20世纪70年代前）和真理原则与价值原则的统一这样三个阶段。文化图景的变化是社会进步的表现，反过来它又将或迟或早地影响改变人们的生产方式、生活方式和思维方式。而每一次文化图景的转变都会引起新旧活动模式、思维理念的矛盾、冲突，甚至混乱。人们在这一转化过程中，常常表现为其社会行为的惶恐、混乱、矛盾，同时也给科学创新、文化创新带来空前的机遇，科学往往就在这样的过程中获得发展的动力和进步。这一点在医学科学发展进程中表现得特别明显。

近代社会工业革命的发展促进了科学技术的进步，理性主义推翻了神学统治，医学科学进入科学实验阶段。特别是在20世纪第二次世界大战结束后，随着第三次科技浪潮的兴起，科学主义、理性主义的思潮发展推进到鼎盛阶段，大量先进科学技术应用到医学科学研究和实践中，“人是机器”的理念深入医学界，成为实验医学发展的巨大推动力，“器官移植”技术的成功，大大改善和提高了人们的生命质量、延续了人的生命时间，在医学进步面前，一些外科医生津津乐道地自诩为“汽车修理技师”，其职责就是把“报废汽车”上可用零件拆下来，换到零件出问题的“坏汽车”上，使之可以继续运行。于是乎科学技术似乎无所不能。就在世人欢呼科技革命的胜利时，科学技术“双刃剑”的效应凸显出来，特别是微观生物医学、克隆技术的突破和基因科学的发现和应用，使得实验医学走到极致，科学技术似乎能够充当“上帝”的角色，包括对生命的干预和“塑造”。医学发展的这种状况和趋势引起医学界和世人深深的恐慌和担忧。一系列的生物危机科幻片、灾难片出品表明了人类的担心，现实中医学科学研究和实践发展遭遇到空前的伦理的挑战，“安乐死”、“器官移植”、“基因选择”、“克隆人”等医学科学实践争议不断。面对这些争议和医学困境，促使人类对医学科学主义思潮进行深入而全面的反思和批判，在这场反思与批判中，促使人类新的文化图景的产生，即真理原则与价值原则的统一。新的文化图景影响了医学科学研究和实践的转变，取代“生物医学模式”的“生物—心理—社会”这种新的医学模式在20世纪60—70年代的兴起。

一、真理原则和价值原则的辩证统一关系

真理原则和价值原则既有区别又有联系，二者辩证统一。科学原则的本性是求真，是人类适应环境，求得生存发展的基本前提。在科学原则的指导下，人们才能不断地正确认识世界本质和规律，以大无畏的革命精神，勇于打破神学统治，力求按照世界的本来面目改造世界，进而推动人类自身的进步和人类社会的发展，时至今日，科学创新仍然并且始终是人类社会发展的第一推动力。

价值原则的本性是求善，是体现人类终极意义上的追求。人类作为地球上唯一具有意识的高级生命，其探索真理、改造世界的目的不仅仅是为了“解释”世界，适应世界；更重要的是改造世界，满足人的需求。因此必然还要思考科学活动对实现人的目的的价值和意义。即如何利用科学技术为人类造福，更适合人类的生存和发展。

科学原则与价值原则是相互区别的：科学原则体现的是客观性，在求真的过程中是不以人的意志为转移的。如人的生命克隆技术问题，单从科学原则讲没有允许不允许的问题，这是一个求真的问题，是能不能做到或成真的科学问题；价值原则具有鲜明的属人性，一切活动最终要以满足人的需要为目的，不允许威胁人类的生存和发展，哪怕只是潜在威胁或不确定因素存在，也会引起人们的恐慌和反对。今天人们反对人的生命克隆，不是真假之辨，而是对这项科学技术目的、社会后果的价值考量。在今天医学科学发展中，其价值考量已经成为制约、影响医学科学发展的重要条件之一。在当今医学科学实践中，不能只奉行科学原则，否则会重演法西斯式的细菌弹、人体试验的医学悲剧，使医学技术成为一种“杀人武器”；当然善心也不能代替科学技术，医学只有通过科学地发现和恰当地应用才能真正实现医学的目的，延长人类寿命，提高生活质量，否则会使医学重新沦为新“神学”。

真理原则和价值原则又是统一的：医学科学的“仁爱”精神必须以“按规律办事”为前提，通过科学技术的发现、发明来不断战胜疾病，满足人们健康的需求。医学科学发展的水平始终要依赖、受制于自然科学和社会科学发展的水平，依赖于人们对生命、疾病、健康等方面“真理”的认识和把握。

同样，医学科学追求“真理”的过程，是为了 “救死扶伤”的仁爱目的。为了这个目的，无数具有“善心”、“牺牲”精神的“医圣”们在追求真理的道路上献出了自己的健康和生命。古有“尝百草之滋味、水泉之甘苦，令民知所避就，一日而遇七十毒”的神农们；今有“感动中国”的华益慰、吴孟超们。医者孜孜以求、前赴后继地追求“真理”性的医学知识，是为了获取科学技术的有用性，缺乏这一“仁爱”价值目标的医者，是不可能成为真正的医术精湛的“白衣天使”的。

真理原则和价值原则是不可分的。人是有目的的，广大医学工作者 “治病救人”的美好愿望就是他们追求医学科学真理的目的，在这一目的的驱使下，医学科学的研究和实践永无止境；医学工作者在追求真理的过程中，不断补充、丰富、完善着人的价值追求，并提出新的价值追求。二者相互影响、制约、促进。例如：古代西医之父希波克拉底把“为病家谋利益”、“为病家谋幸福”作为神圣的信条，为此认为医家应不遗余力地挽救人的生命，因为人的生命是神圣的。医学在追求这一价值目标过程中，促进了医学科学技术的进步和发展，在现代医学中，通过医学技术的应用可以做到极大改善患者愈后的生活质量、延长人的生存时间，实现医学的“仁爱”本性。今天医学科学倡导“脑死亡”标准，不仅它比“心肺死亡”标准更科学，还因为它能更好地维护人的尊严，有利于把有限的医疗资源用到更需要、更有价值的方面，有助于其他患者的生命延续。相反，不计代价地过度治疗，不仅会增加患者的痛苦，没有价值，而且是违背科学原则的。生命之所以是神圣的，它是以人的生命是有价值和意义为前提的。而那些为了个人或某个集团的私利进行医学科学研究和试验的，都是不允许的，甚至是犯罪，要受到法律制裁的。真理原则和价值原则统一的理念应当成为当今医学科学研究实践的内在要求和理论基础。

二、医学科学的一般与特殊

今天我们强调医学科学研究和实践中坚持真理原则和价值原则的统一的必要性，还在于医学科学自身属性使然。随着现代生物医学科学与技术的飞速发展，医学科学技术实施与医学伦理冲突的矛盾凸显；随着我国医疗体制改革和医疗模式的转型，不可避免地出现医疗规范的缺陷、医疗秩序的混乱，现阶段集中表现为医患关系的紧张。上述问题已经引起学界乃至社会对医学科学本质、功能、社会定位、内在要求的思考和论争。

医学科学的分类在历史上经历了一个曲折的过程。以人的生命为研究对象的医药学是人类最古老的科学之一。在早期人类认知水平较低的阶段，不可能科学了解人的生命机理和本质，古代医者凭借模糊的、整体的、直觉的认识，猜测到人类与自然界的相互关系，人的生命机理和规律，兼容古代的哲学、生

理学、心理学、植物学、社会学、矿物学、物理学、天文学、化学等知识为一体，试图解决人的生理疾苦，延续人的生命，因此还谈不上真正的医学科学。在西方古代文化中，生命是神圣的，医药学在一个相当长的时间里是归属于神学范畴的。

近代，科学打破了神学的壁垒，医药学被划归为自然科学类，直至今天，我们的西医学生仍然是从高中文、理分班教学中的理科班招生，多数学生、甚至教师也把其归属于一般的自然科学。无论是知识背景，还是思维模式都自觉不自觉地与人文学识划界，形成认知的误区，在一定程度上影响、制约了我国现代医学科学的发展。然而无论在历史上还是现实中，医学科学都具有不同于其他理工科学的特殊属性，是一门自然科学与人文科学交叉的综合科学。

（一）医学科学是以人的生命为研究对象的，人是地球上唯一有自我意识、人格尊严的生命。人的生理与心理是有机不可分割的有机整体。由医学研究对象的特点决定医学科学既要研究人的生理本质、生理结构的自然属性，又要关注人的生理与心理的相互关系，关注人的生活方式、社会环境、文化背景影响等社会属性。不清楚人的生理结构、生命运动规律就不算真正了解医学科学，因此医学科学的发展必须要遵循真理原则；不懂得人的心理、文化需求、行为方式，缺乏对患者的人文关怀，就不可能很好地祛除患者的疾苦，同样不利于医学科学的发展和实践，甚至可能会自觉不自觉地成为威胁、伤害人类生命、健康的“技能”，因此又必须遵循价值原则。当今医学已进入生命科学阶段，“心身医学”、“生理与心理关系”、“健康与生活方式关系”等课题的研究就需要自然科学与人文科学的综合。

现代医学科学发展、新药研制与其他科学一样离不开科学实验。但医学科学的试验与其他科学试验又有鲜明的差别。一般来讲物理学、数学等自然科学研究是没有禁区的，凡符合真理原则的试验就是科学的、合理的（当然作为科学成果的应用也是有价值问题的，这里不讨论这个层次的问题）。物理学发现原子裂变可发出巨大能量，首先制造了具有巨大杀伤力的原子武器，当人类意识到这类的科学产品将会威胁、毁灭人类时，人们又可以销毁或限制核武器的制造和使用，并可以将核科学技术用于发电、医疗等其他领域为人类服务。而医学科学的对象——人的生命是不可逆的，研发是有禁区的。医学科学的研究课题除了要做科学论证外，必须要有伦理论证。单从“克隆人”来说，这是属于科学的范畴，应该按照科学原则去求真，但是当人类还不能确定它的研发对人类发展有没有潜在伤害时，我们目前是不允许从事这个课题试验的，这是价值原则的体现。另外由于人的尊严、生命唯一性等因素，即使是符合真理原则的，也不允许任意、过度干预人的生命与死亡，必要的医学科学试验也必须做到知情同意，不能随便拿人体进行试验。医学科学研究特别强调在一系列法律保障、伦理规范、严格审批和监管的条件下进行。医学科学本身特性内在要求真理原则和价值原则的统一，缺少一方面的制约和要求都将影响医学科学的健康发展。

当然我们也应该看到，医学科学研究的禁区具有相对性，当人类找到确保一项新的科学技术应用的安全、有效、无害的保障后，我们就可以打破“禁区”，进行研发实践了。例如当初“试管婴儿”技术、器官移植技术、胚胎干细胞技术、基因技术的研究和应用都经历了由禁绝、反对到现实地、有条件地研发和应用的过程，这进一步说明医学科学领域中两个原则统一的重要性和必要性。

（二）医学科学研究和实践不仅要遵循客观还原、实事求是、逻辑推导的科学方法，还离不开重要的合理推断和人道主义的价值判断。医学科学首先是科学，医者力求运用一切可用手段、条件准确诊断和治疗患者的疾病。科学的循证医学方法追求“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施”。但医学的对象——人的疾病，还有许多“原因不明”：患者的个体差异、疾病的突发和凶险，不可能都有充足条件、足够时间做到完全“白箱化”诊断、治疗。临**的准确诊疗不仅需要医者的科学知识和高超技能，还需要医者的临床经验、大胆的推断、临床的价值判断来诊疗。所以说医学科学是充满风险的职业。特别是当一种新型传染病威胁人类健康时，当病因尚未完全搞清楚时，医者不能坐视不管，不能在科学完全“证实”后再开展诊治，往往根据已有知识和相关经验，采取多手段阻断病程发展，抢救患者生命。正是如此，医学临**不可能消除“误诊率”。2003年我国抗击“非典”取得胜利，但也付出沉痛代价，一些后遗症至今仍在折磨着患者，但广大医务工作者不怕牺牲，坚守岗位，为患者着想，与死亡作斗争，照样赢得患者和社会的赞许和尊敬。

除此，患者和病菌、病毒是有机体，随时对环境发生应激反应，并或快或慢地调整自己“适者生存”。“耐药性”、“超级病菌”、“原因不明”、“疗效不确定”在医学实践中屡见不鲜。这些“突变”常常困扰医学工作者。医学科学始终是与死亡作斗争的，但医学科学始终无法战胜死亡，因此从一定意义上讲，医学科学又是始终充满遗憾的科学。然而那些受人尊重的医者，在每一个患者面前从不轻易放弃对其生命的救治，他们凭借科学的力量和神圣的使命感的支撑，不遗余力地救死扶伤。古往今来，无数“仁医”在真理和价值理念的支撑下，凭借自己对生命的尊重和对职业的热爱，调动自己一切聪明才智，为人类的健康做出卓越贡献，获得守护生命的“白衣天使”雅号，同时也推动了医学科学持续进步和发展。

（三）医学科学研究实践具有真理性，这是毋庸置疑的。科学的规律是可重复、可操作的。然而医学科学实践又是一个个个案，需要具体患者具体分析具体治疗。一般来说，就数学、物理学、化学等其公理性的、即真理性的认识本身的探索、研究只存在真与假的问题（当然人们的研究出发点、目的本身也具有价值问题）。只要掌握了科学知识，客观条件具备，按规律办事，那么就会实现预想的结果。这些领域的科学实践是可重复、可操作、不会因人而异的。“哥德巴赫”猜想的证实、宇宙飞船上天、新能源的发现和利用等等。医学特殊性在于，在发现真的同时，时刻存在善的问题。医学科学研究和实践除了追求“真”，按科学的“一般”办事之外，还要求注重患者的个体差异，临**不同患者患同一种疾病，病因可能会不尽相同，病程发展也会不同，用药的**性也有差异，体质、年龄、心理感受不尽相同，甚至文化修养、文化背景、经济条件、风俗习惯、生活方式等都会不同程度地影响治疗效果。因此治疗方案不能千篇一律。“大医”、“良医”其医术的精湛之处就是善于找到患者的独特之处，寻找适于患者的“最佳”方案，从患者角度出发，采用患者可以接受、可以承受的，秉承少伤害、“不伤害”原则进行整体的、全面的、动态的治疗。

医学科学的研究对象是有思想的人，在治病救人的过程中，需要医患之间良好的协作配合。医生的诊疗方案必须得到患者的理解、接受、配合，才能得到较好的疗效。

另外，由于医学科学的特殊性，医者需要较高的准入条件，有着严格的管理、严格的行业规范、严格的条件和职业道德的约束。医者在治疗过程中不仅要求“真”，即技术精湛，而且要求“善”，即道德高尚、手段合法。否则不能成为合格的医务工作者。历史上凡“大医”皆是医术精湛的“仁医”，没有良好的职业道德的医者，不可能成为医术精湛的大医。

综上，正是医学科学的特殊性决定了

其遵循真理原则和价值原则统一的必要和重要。

三、坚持医学科学真理与价值统一的重要意义

与我国经济、政治、文化、思维、社会大发展相适应，我国医学科学正在迅猛发展，我国在医学实践中正在经历由生物医学模式向生物—心理—社会医学模式转化的过程。医学模式的转型与我国经济体制、社会体制转型、医疗体制转型、文化理念转型耦合在一起，必然会表现出特别复杂、矛盾集中，甚至混乱的局面，表现为医疗费用大大高于广大百姓收入的增长、医患关系紧张、医疗管理不规范等问题。现在相关部门为破解这些难题已经采取多种举措，期待逐步改善。为了破解上述难题，除了社会背景、文化积淀、医疗体制等方面的改革有待于进一步深化外，在医学科学教育、实践中必须要注重真理原则和价值原则统一理念的灌输和渗透，正确审视医学科学的自身属性，加强医学生的培养和医护人员的培训，这是保证较好地促进医学模式转变、促进医疗体制改革、推动医学科学发展的内在条件。

（一）坚持真理原则与价值原则的统一，有利于保证医学科学的健康发展。当前医学科学正处于创新发展的大好时机，同时又是新科技发展面临医学伦理困境突破阶段。只有自觉树立两个原则的统一的理念，才能有效避免医学科学研究误入歧途、误入“禁区”，判断医学科学研究课题是否涉及当下的“禁区”，需要看这两个原则能否达到统一。当二者目前还无法达到统一时，则就是今天医学科学研究和实践中的“禁区”。

医学科学研究必须禁绝造假。今天少数医学工作者为了追求急功近利，把试验中、不成熟的技术运用到临床，如肖传国的“肖氏反射弧”夸大疗效，伤及患者利益，这是不允许的；韩国的黄禹锡虚改试验数据，学术造假遭到世人的唾弃；张悟本所谓的养生学，误导患者，有可能贻误病情。在医学上违背真理原则的研究和实践必然违背医学的价值原则。同样在医学科学研究和实践中，即使命题为真，但其试验目的、手段、方法、程序非法或不当，违背了价值原则，也是坚决不允许的。即使论证为真的科学课题，但在现有社会规范下，其研究结果的价值意义具有不确定性或不能确保其效果不伤害人类时，同样也在禁绝范围内。如二战时期法西斯为研制细菌武器、生化武器的人体试验；现代医学科学中人的生命克隆技术的研发、“安乐死”的实施等。尽管它们可能遵循了真的原则，但违背了善的原则，前者是决不允许的，后者在社会环境、法律保障、管理机制、道德认知、文化价值等提高、完善前也是决不允许的。

（二）坚持两个原则的统一对解决当前医疗矛盾、医患紧张关系具有重要现实意义。我国医疗矛盾、医患紧张关系，主要表现为传统的医疗模式与现代医疗模式的矛盾；医患双方的传统医疗观与现代医疗观的矛盾；新科技应用与传统医学伦理规范矛盾等。医疗行为有善恶，当前我国医患关系紧张，医疗矛盾尖锐，其中一个集中的问题就是医患双方不能树立科学的医疗观，这里特别强调医者方面。随着医学科学的进步和发展，我国的医疗水平提高显著，人们的寿命和健康状态都有了明显的改善，但是伴随而来的就是医疗经费的急剧提高与老百姓的承受力的矛盾；医院追求经济效益与社会效益的矛盾；过度治疗与医疗资源短缺的矛盾；医患关系必要协作与医患关系紧张的矛盾；医学科学研究价值与患者利益的矛盾……只有坚持两个原则统一理念，才可以缓解、减少上述矛盾，做到既可以促进医学科学的进步，更好地为患者健康服务，又可以防止过度治疗带来的医疗资源的浪费、增加患者的痛苦和伤害。

（三）坚持两个原则的统一有利于医疗改革和管理。众所周知，改革开放之后，我国的医疗体制改革远没有经济体制改革那么顺利和成功。坚持两个原则的统一，对我们医疗卫生的管理层、学界确立医疗体制改革的正确理念、正确方向、成功保障是具有重要意义的。

首先，坚持两个原则的统一，有助于准确认清医疗卫生事业的社会定位。总结改革开放以来我国医改的经验教训，其中之一是对医疗卫生事业的社会定位的认识模糊，即如何处理好医疗卫生服务的经济效益和社会效益的关系。经济效益的大锅饭式的医疗卫生服务是我国经济实力无法承担的模式，不利于卫生事业的发展；把经济效益作为考核医院管理唯一指标的模式违背医学科学目的。“十二五”规划中提出把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，优先满足群众基本医疗卫生需求。要做好这一要求，只有坚持两个原则统一的理念，按科学原则办事，建立科学的规章制度，完善管理；按价值原则办事，坚持医学的公益性、公平原则有利于社会百姓的健康。坚持二者统一，就要防止用一个原则否定或忽视另一个原则，防止医疗体制改革的偏差。

其次，坚持两个原则的统一有利于更好地加强医院管理。分析改革开放以来医疗卫生体制改革的经验教训，其中求利原则成为医院管理中的主要倾向成为引发一系列矛盾产生的重要原因。在我国现行医疗卫生体制管理中正在经历着医院经济效益和社会效益这对矛盾的困惑。在基层管理实践中，普遍把二者视为对立而不兼容，认为强调医疗卫生的人道主义，就得放弃经济效益，吃大锅饭，就是高浪费、低效益，回到文革前；而提高医疗卫生管理的经济效益，就是一切用经济指标考核管理，使医院像产业部门一样靠创收维持运作，甚至把经济指标层层落实到科室和个人，“一切向钱看”，改变了医疗卫生的应有的为患者服务的职能，造成非常不好的社会影响，加剧了医患关系紧张。

树立两个原则统一的理念，有助于找到医疗卫生体制改革的正确思路。用两个原则统一的理念教育、考量医务工作者，有利于现代医学的健康发展。大力研发医学科学，提高医疗卫生事业的科技水平是医疗卫生管理部门的基本职责，是更好为民众健康服务的前提，也是提高医疗卫生经济效益的保障。当前医疗卫生领域中存在的主要问题是医疗过度的问题，但是提高医学科学技术的目的不仅仅是为了创收，不能把购置高档的仪器设备仅当作提高收入的目的，也不能把论文、科研立项仅当作晋升、提职的唯一手段。衡量一个医院、一个医务工作者的科学水准和职业道德水准最终要靠患者和社会的口碑，即患者的治愈率等科学指标和价值指标。只有坚持两个原则统一才能使管理者和医务工作者明确自己的职责，才能更好地因地制宜地制定部门的管理规范、考核标准，才能保证医疗卫生体制改革的健康发展。

最后，坚持两个原则统一，有助于破解医患关系紧张的难题。今天医患关系紧张的原因之一，是在社会转型和医疗体制改革还不是很成功的背景下，使得医患双方对医疗行为和医疗预期后果差异过大。要破解或缓和医患关系紧张的难题，除了加快改革，建立健全相关法规、规范、条文外，还要进行必要的舆论宣传，教育引导医患双方树立科学的医疗观和就医理念。要使广大的医务工作者树立起两个原则统一的新理念，形成新的行医范式；同时通过学习教育，期待人们文化素质的普遍提高，使患者了解医学科学的性质和特点，树立现代的生命观和死亡观，自觉遵守和维护良好的医疗秩序，重塑良好的医患关系。

医学科学的新理念和新模式的转变是一个渐变的长期的历史过程，现阶段必须要靠法律、制度、规范来逐步推进。但是我们只有从现在起自觉地、持续地宣传、教育、灌输这一新理念，才能有助于更好、更快地促进医学科学的健康发展，才能更好地发挥医学科学为患者健康服务的职能。

（作者系郭湛教授1991级硕士，河北医科大学教师）

（本章完）