【 第090章 】 肾脏保卫战 ②
2
首次病程记录
20**年**月**日00:57
病例特点
(1)患者w**，男，45岁;
(2)临床表现:突发右侧腰痛伴排尿不畅5小时
(3)既往:既往有双肾结石手术病史，肾功能不全病史，无“糖尿病”、“高血压”，无“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，无外伤史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详
(4)查体:四测正常，神清合作，强迫体位，急性痛苦病容，颈软，双肺呼吸音清，心(-)，腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音可。双肾区无隆起，未扪及包块，右肾区叩击痛(+)，右侧输尿管行径压痛(+)，左侧(-)，膀胱区稍膨隆，轻压痛、双**对称，双**大小形态正常。
(5)辅助检查:缺。
拟诊讨论
右侧腰痛查因:结石梗阻?尿路感染?
诊断依据:患者w**，男，45岁:因突发右侧腰痛伴排尿不畅5小时入院。查体:双肾区无隆起，末扪及包块，右肾区叩击痛(艹)，右侧输尿管行径压痛(+)，左侧(-)，膀胱区稍膨隆，轻压痛。辅助检查:缺。慢性肾功能不全，既往病史支持诊断
鉴别诊断：阑尾炎?好发于中老年，亦表现为右侧腰腹痛，阑尾彩超，腹部ct可协助鉴别。
三、病例分型:c型。
四、诊疗计划
(1)泌尿外科护理常规，一级护理，普食
2)急诊完善三大常规，肝肾功能，血糖，电解质，血脂，凝血时间，尿液培养，输血前常规检查
3)完善胸片，心电图，腹部ct，kb等相关检查
(4)抗感染，解痉，止痛，利尿等对症支持治疗
3
20**年**月*7日16:36主治医师查房记录
今日查房，患者诉症状较前明显缓解，但仍有腰痛，腹胀不适感，伴恶心食欲下降，无畏寒发
热，一般情况欠佳。体查:双肾区无隆起，未扪及包块，右肾区叩击痛(+)，右侧输尿管行径压痛(+)，
左侧(-)，膀胱区空虚，已留置导尿，尿管通畅，尿液内大量胀渣。血常规:白细胞数17.36*10l，
中性粒细胞数15.66*10/4，中性粒细胞百分比90.2%，血红蛋白126g/，电解质eaa:钠132.4mol/l，
肾功能5项:尿素氮1.15mo1/，肌酐39，.7umol/，尿酸501umol/，肝功能，凝血功能，感染性疾
病筛查未见明显异常，2019-04-17x线计算机体层(螺旋ct)平扫-a等1、右侧输尿管上段及右肾多发结石并右肾重度积水扩张，左肾多发结石并肾积水扩张。2、胆囊结石可能。3、腹水、盆腔积液。4
脾大，前列腺钙化，需结合临床。5、双侧**腺外形稍大，需结合临床及相关检查。6、所示部分肠管
积气及气液平面，反射性肠淤积?肠梗阻?需结合临床。2019-04-17dr-胸部(正侧位)1、心、肺、
膈未见明显异常。2、双肾结石。心电图未见明显异常。请唐祁主治医师查看病人，综合病人本次及既
往病史、入院体查、专科检查等相关辅查检查，初步诊断考虑:右输尿管上段结石并积水，双肾结石
并重度积液，肾积脓?肾功能不全，尿路感染。指示复查肾功能，电解质，继续抗感染，解痉，止痛
利尿等对症支持治疗，遵执，续观
3
20**年**月*7日18:19术后首次病程记录：
患者肌酐进行性增高，考虑梗阻加重，刚在局麻下行右侧经皮肾穿刺造瘘引流术。手术顺利，过程详见手术记录，术后行抗感染，补液，利尿，止血等对症综合治疗，继观
4
20**年**月*8日08:31主治医师查房记录
t*主治医师查房，患者诉腰部疼痛不适缓解，仍有恶心不适，无畏寒发热，精神、睡眠、食纳欠佳。查体:神清，双肺呼吸音清，心音可，心律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，膀胱区无明显隆起及压痛，尿管通畅，尿液淡红，造瘘管通畅，尿色暗红。唐祁主治医师查房后指示，治疗上继续抗感染、护胃、补液、利尿，解痉等对症支持治疗，复查血常规，肾功能，电解质，遵执
4
20**年04月19日08:33主任医师查房记录
今日查房，患者诉症状较前明显缓解，无畏寒发热，精神、睡眠、食纳改善，一般情况可。pe:神清，双肺呼吸音清，心音可，心律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，膀胱区无明显隆起及压
痛。尿管，造瘘管通畅，尿色转淡。电解质ea:钾3.05m01/l，钙2.07mol/l，肾功能3项:尿素氮
15.4lmol/l，肌酐354.5μmol/l，t**主任医师查房后指示肾功能较前好转，继续抗感染，补液，维
持水电解质平衡等综合治疗，嘱患者，多饮水，继续卧床休息，遵执，继观
5
20**年**月*1日08:39
患者诉偶发腰背部不适感，无畏寒发热，精神、睡眠、食纳可。pe:神清，双肺呼吸音清，心音可，心律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，膀胱区无明显隆起及压痛。尿管，造瘘管通畅，尿液淡黄。肾功能3项:肌酐194.4umol/电解质ea:钾3.04mol/，钠136.7mol/，考虑肾功能进一步好转，今日继续巩固支持治疗，继观
首次病程记录
20**年**月**日00:57
病例特点
(1)患者w**，男，45岁;
(2)临床表现:突发右侧腰痛伴排尿不畅5小时
(3)既往:既往有双肾结石手术病史，肾功能不全病史，无“糖尿病”、“高血压”，无“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，无外伤史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详
(4)查体:四测正常，神清合作，强迫体位，急性痛苦病容，颈软，双肺呼吸音清，心(-)，腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音可。双肾区无隆起，未扪及包块，右肾区叩击痛(+)，右侧输尿管行径压痛(+)，左侧(-)，膀胱区稍膨隆，轻压痛、双**对称，双**大小形态正常。
(5)辅助检查:缺。
拟诊讨论
右侧腰痛查因:结石梗阻?尿路感染?
诊断依据:患者w**，男，45岁:因突发右侧腰痛伴排尿不畅5小时入院。查体:双肾区无隆起，末扪及包块，右肾区叩击痛(艹)，右侧输尿管行径压痛(+)，左侧(-)，膀胱区稍膨隆，轻压痛。辅助检查:缺。慢性肾功能不全，既往病史支持诊断
鉴别诊断：阑尾炎?好发于中老年，亦表现为右侧腰腹痛，阑尾彩超，腹部ct可协助鉴别。
三、病例分型:c型。
四、诊疗计划
(1)泌尿外科护理常规，一级护理，普食
2)急诊完善三大常规，肝肾功能，血糖，电解质，血脂，凝血时间，尿液培养，输血前常规检查
3)完善胸片，心电图，腹部ct，kb等相关检查
(4)抗感染，解痉，止痛，利尿等对症支持治疗
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20**年**月*7日16:36主治医师查房记录
今日查房，患者诉症状较前明显缓解，但仍有腰痛，腹胀不适感，伴恶心食欲下降，无畏寒发
热，一般情况欠佳。体查:双肾区无隆起，未扪及包块，右肾区叩击痛(+)，右侧输尿管行径压痛(+)，
左侧(-)，膀胱区空虚，已留置导尿，尿管通畅，尿液内大量胀渣。血常规:白细胞数17.36*10l，
中性粒细胞数15.66*10/4，中性粒细胞百分比90.2%，血红蛋白126g/，电解质eaa:钠132.4mol/l，
肾功能5项:尿素氮1.15mo1/，肌酐39，.7umol/，尿酸501umol/，肝功能，凝血功能，感染性疾
病筛查未见明显异常，2019-04-17x线计算机体层(螺旋ct)平扫-a等1、右侧输尿管上段及右肾多发结石并右肾重度积水扩张，左肾多发结石并肾积水扩张。2、胆囊结石可能。3、腹水、盆腔积液。4
脾大，前列腺钙化，需结合临床。5、双侧**腺外形稍大，需结合临床及相关检查。6、所示部分肠管
积气及气液平面，反射性肠淤积?肠梗阻?需结合临床。2019-04-17dr-胸部(正侧位)1、心、肺、
膈未见明显异常。2、双肾结石。心电图未见明显异常。请唐祁主治医师查看病人，综合病人本次及既
往病史、入院体查、专科检查等相关辅查检查，初步诊断考虑:右输尿管上段结石并积水，双肾结石
并重度积液，肾积脓?肾功能不全，尿路感染。指示复查肾功能，电解质，继续抗感染，解痉，止痛
利尿等对症支持治疗，遵执，续观
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20**年**月*7日18:19术后首次病程记录：
患者肌酐进行性增高，考虑梗阻加重，刚在局麻下行右侧经皮肾穿刺造瘘引流术。手术顺利，过程详见手术记录，术后行抗感染，补液，利尿，止血等对症综合治疗，继观
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20**年**月*8日08:31主治医师查房记录
t*主治医师查房，患者诉腰部疼痛不适缓解，仍有恶心不适，无畏寒发热，精神、睡眠、食纳欠佳。查体:神清，双肺呼吸音清，心音可，心律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，膀胱区无明显隆起及压痛，尿管通畅，尿液淡红，造瘘管通畅，尿色暗红。唐祁主治医师查房后指示，治疗上继续抗感染、护胃、补液、利尿，解痉等对症支持治疗，复查血常规，肾功能，电解质，遵执
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20**年04月19日08:33主任医师查房记录
今日查房，患者诉症状较前明显缓解，无畏寒发热，精神、睡眠、食纳改善，一般情况可。pe:神清，双肺呼吸音清，心音可，心律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，膀胱区无明显隆起及压
痛。尿管，造瘘管通畅，尿色转淡。电解质ea:钾3.05m01/l，钙2.07mol/l，肾功能3项:尿素氮
15.4lmol/l，肌酐354.5μmol/l，t**主任医师查房后指示肾功能较前好转，继续抗感染，补液，维
持水电解质平衡等综合治疗，嘱患者，多饮水，继续卧床休息，遵执，继观
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20**年**月*1日08:39
患者诉偶发腰背部不适感，无畏寒发热，精神、睡眠、食纳可。pe:神清，双肺呼吸音清，心音可，心律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，膀胱区无明显隆起及压痛。尿管，造瘘管通畅，尿液淡黄。肾功能3项:肌酐194.4umol/电解质ea:钾3.04mol/，钠136.7mol/，考虑肾功能进一步好转，今日继续巩固支持治疗，继观