第4节

传之旁人，乃至灭门，觉知此候者，便宜急治之。”据此，则尸病乃病邪感染为害，虽葛氏分飞尸、遁尸、风尸、沉尸、尸注之“五尸”，要皆传易疾病之病邪，其中与瘵疾直接相关者则为“尸注”。而疰病则为病邪侵入人体后，留着不去，发为病变，甚至继续传染他人之病理过程。两者实为痨瘵疾病过程之二阶段：尸病见于早期，亦即传染期，疰则贯穿感邪以后之整个病程。

尸、疰两症之证候，十分繁复。如葛洪肘后备急方云：“尸注、鬼注病者，其病变动，乃有三十六种至九十九种。大略使人寒热、淋沥、沉沉默默、不得知其所苦，而无处不恶。累年积月，渐就顿滞以至于死。死后复传于旁人，乃至灭门。知此候者，便宜急治之。”至巢氏病源尸病十二候，注病有三十四论。然与本病关系最切者尸病中则为“尸注候”，而注病主要在于注易传染。其实，上述尸、疰所现证候乃属感邪之后所出现之全身症状，或虽属局部症状而为痨病患者易见之症。如“寒热”指全身发热。“淋沥”当指小便滴沥不尽、遗精、白浊、盗汗、妇人经漏不净等症。“沉沉默默，不得知其所苦”，为感受病邪后所出现之中毒症状与机体反应性。当包括疲劳乏力、沉默少言、纳差体瘦、全身不适而难可名状症等。无论病邪侵犯于人体何部，于局部症状之外，必兼以上证候，此等证候可贯穿瘵病之始终。

上述诸症与现代西医学对于肺结核全身症状之描述极相类似。实用内科学曰：“全身不适、倦怠、乏力、不能坚持日常工作，容易烦躁、心悸、食欲减退、体重减轻、妇女月经不正常等轻度毒性和植物神经紊乱的症状。”“发热亦是肺结核的早期症状之一。”“盗汗患者并有衰竭感。”此段描述已几乎包括肘后方除“淋沥”以外对尸注证候叙述之全部内容。可见肘后方尸注之证候，实为痨瘵感受病邪后所现之全身症状，及痨瘵易见之肾脏病证，亦为古医家论断痨瘵之初步依据。

至于蒸病已不作为一种**病症，巢氏病源仅将其作为“虚劳”病中之一种症状而疳疾则多见于儿科著作，几乎已不见于成人医籍。殊不知久患痨瘵，多见疳证。

所谓蒸病，实为痨瘵主证之一，以潮热、虚弱为特征，因其热自内向外蒸发而出故名曰蒸、巢氏病源有五蒸、二十三蒸之名，而痨症中以骨蒸为多见，骨蒸之病根在肾，肾主骨，瘵病真阴亏损，内热炽盛，患者自觉其热从骨髓中蒸发而出，暮热早凉，两颧发烧，五心烦热，喘促溺赤。并见纳差神疲，体倦乏力。

蒸为虚劳病变，不为痨瘵所专有。虚劳病变为痨瘵之病理基础，故瘵疾必见蒸热。

蒸与疳可相互转化，相因为病。如巢氏病源“虚劳骨蒸候”记载：“久蒸不除，多变成疳。”而“湿病诸候”中“疳疾”条又云：“五疳缓者则变成五蒸”。

关于疳病，后世医籍仅见于儿科，其实当为痨病之一种中晚期症状。明代万全之育婴秘诀早已指出：“儿童十六岁以下其病为疳；十六岁以上其病为痨。疳痨即气血虚惫、脾胃受病之所致。”万氏将疳痨视为一病之两个不同阶段，以年龄加以划分。须知小儿疳病当属虚劳范畴，其中虽有痨瘵。但多属虚劳。属痨瘵者，疳症为痨病中一种证候，不作**疾病。而于成年痨病患者中，疳症同样为痨病之一种重要证候。

所谓疳，乃脾胃运化失常所致之慢性营养障碍性病证。虽有热疳，冷疳，疳痨、丁奚、哺露等数十名称，而其实质，不外因虚劳或痨瘵导致脾胃运化失职，饮食精微不能化生气血、滋养百骸，渐至气血俱虚而造成形体及五脏之病变。临床多见面黄肌瘦、毛发枯黄、纳谷不振、脘腹胀满、大便失调等证。严重者可兼见紫癜、浮肿、口唇喉舌生疮、肛门湿烂、淋巴结肿胀或久溃不敛等证。验之临证，此类症状确为痨瘵久病患者所常见。

综合尸、疰、疳、蒸四大证所现证候，以全身者为多，局部证候较少，而肺部证候则更少。瘵疾中痨虫多犯肺脏，而后世医书所论瘵疾实际多指肺痨而言，何以尸、疰、疳、蒸四大证中，不见肺痨证候盖尸注疳蒸所叙证候为全身症状，乃痨瘵诸证之总论，临床当据不同之发病部位，增加相应之局部证候。如肺痨现代中医将其主证概括为咳嗽、咳血、潮热、盗汗四证。而明代医学入门“痨瘵”篇中更加遗精、泄泻两证而为六证。其实无论四证抑或六证，部分症状已包括于尸、疰、疳、蒸诸病候之中。如遗精、盗汗已包括于“尸注”之“淋沥”证中；泄泻显属疳证；潮热为骨蒸病候，而咳嗽、咳血不见于尸、注、疳、蒸四大证中，因咳嗽、咳血虽为肺痨必见之症，但仅为肺脏之局部症状，故尸疰疳蒸诸证中不加叙述。后世医家所叙痨瘵已不如古人包罗万象，多仅以肺痨为言。而咳嗽、咳血、潮热、盗汗所谓肺痨之四大主汪，其实仍以尸注疳蒸诸证为基础，加上邪犯肺金所见之局部症状而成。

三、痨瘵治疗**

至于痨瘵治法，本文不加讨论，仅略述其**。医学正传倡“一则杀其虫以绝其根本，一则补其虚以复其真元”两大治疗原则。证之临床，似嫌不足。此病多属阴虚内热，且其热深痼，不易遽除，因而除热一法亦不可忽。故余以补虚、清热、杀虫为治疗痨瘵之三大关键，非独肺痨为然也。

药治之外保养一法尤为重要。王节斋曰：“劳瘵最为难治，轻者用药数十服，重者期以岁年。然必须病人惜命，坚心定志，绝房室，息妄想，戒恼怒，节饮食，以自培其根，此谓内外交治，庶可保全”，

大小肠脉诊部位辨

脉诊五脏六腑皆有定位：左寸心；左关肝胆；左尺肾与**；右寸肺；右关脾胃；右尺肾与命门，自叔和倡导以还，历代医家成宗之从之，已成千古定论。虽偶有一二异议，终不能易电。惟大肠与小肠两腑，在寸在尺，诸说不一，而见仁见智，各有至理焉。

陆定圃冷庐医活曰：“大肠脉候左寸，小肠脉候右寸，此脉诀之言也。自滑伯仁候大小肠于两尺，李士材称为千古只眼，后人遂皆信之。”然大小肠究当候之于寸抑候之于尺依旧扑朔迷离，令人莫衷一是。

小肠脉候于左寸，大肠脉候于右寸，诸书辩论颇多，姑不赘述。而大小肠察于两尺，前人早起疑窦。如古今医案按载虞天民“治一妇人年五十余，小腹有块作痛二月余。一医作死血治，与四物加桃仁：等药，不效。又以五灵脂、延胡索、**、没药、三棱、莪术等丸服，又不效。其六脉沉伏，两尺脉绝无。虞曰：此乃结粪在下焦作痛耳，非死血也。依法治之，下黑粪如梅核者碗许而愈。”俞震按：“尺脉沉实，则为下结粪。今两尺绝无而断结粪，又见取脉之巧非出一途。”余谓此非取脉之巧拙，乃为大小肠本不该侯于两尺部之明证。

清季龙柏氏著脉药联珠一书，于大小肠之脉诊部位，标新立异，自成一说。其书曰：“古脉诀皆以大肠附肺，小肠附心，包络附命门，以为火附火，而金附金也。独不知心肺乃清净之腑，居之最高。而大肠为传导之官，行之最下，岂得与之同部况经云：“上附上，右外以侯肺，内以侯胸中；左外以侯心，内以侯膻中。并未及于大小肠，足见不附两寸可知也。夫胸中者，腔之内，肺之外空处电；膻中者，肺之下，包络之外空处也。夫既候膻中，非包络而何包络之居左寸无疑，岂得置于右尺况于肝木厥阴同位，其附左寸更无疑矣。又口：左寸之下，关之上，曰人迎之表，正应小肠太阳经也：右寸之下，关之上，曰气口之里，正应大肠阳明经也。余于斯道究心有年，切脉应症未尝差失，故更以易。非敢臆度也。”

按前说“左寸之下，关之上，曰人迎之表。”“右寸之下，关之上，曰气口之里。”非谓人迎气口位于两寸关之中间，而谓人迎位于左关，气口位于右关。故“关之上”一语中之“上”字，不当解为“在关部之上方”，而应解作“正在关之部位上。”李士材诊家正眼曰：“按古称关前一分，人命之主，左为人迎。以察外因；右为气口，以察内因。”“夫寸关尺三部，各占三分，共成寸口。故知关前一分，正在关之前一分也。”以是可见人迎、气口实在左右两关之前端，并不在寸关两部之中间。直捷而论，则人迎属在左关，气口属在右关。龙氏谓小肠经候于人迎，实即候于左关之前端。大肠经候于气口，实即候于右关之前端。若以腑论之，则其部位当在关部之中下端，故其在脉药联珠“入手认脉脏腑部位脉诀”一节中，直抉心源：“左尺属水，**与肾；小肠肝胆，左关细认；心君包络，膻中左寸；右尺三焦，相火曰命；右关脾胃，大肠附盛；胸中肺金，右寸部定；左寸关间。人迎表症；右寸关间，气口里应。”

高阳生脉诀虽将大小肠之脉诊部位定于两寸，而于“芤脉”条下却曰“寸芤积血在胸中，关内逢芤肠里痈”，又将肠痈之诊断，明确定于关部。余意此非前后矛盾而然，可能前者从脉经承袭而来，后者为作者临证实践所得。无独有偶，宋代王明清挥尘录卷二“余话”中记载名医杨吉老之婿凭关部芤脉治肠痈一例，恰为脉诀作佐证。

“杨吉老者，泗州人，以医术闻四方。有儒生李氏子，弃业，愿娶其女，以受其学，执了婿礼甚恭。吉老尽以精微告之。一日，有灵璧县富家妇有疾，遣人邀李生以往。李初视脉云：肠胃间有所苦耶妇曰：肠中痛不可忍，而大便从小便中出。医者皆以为无此证，不可治，故欲屈君子。李曰：试为筹之，若姑服我之药，三日当有瘥。不然，非某所知。下小元子数十粒，煎黄芪汤下之。富家依其言。下脓血数升而愈。富家大喜，赠钱五十万，置酒以问之。曰：始切脉时，觉芤脉现于肠部。王叔和脉诀云：寸口积血在胸中，关内逢芤肠里痈，此痈生肠内所以致。然所服者，乃云母膏为丸耳。切脉至此，可以言医矣。李后以医科乃第，至博士。”

余谓大肠诊于右关，小肠诊于左关，较之诊于两寸或两尺，不仅更符临床之实际，且深契于脏腑之排列。倘以现代医学中“系统”二字将中医脏象作一归纳，则一目了然：左寸诊循环系统；右寸诊呼吸系统；左尺诊泌尿系统；右尺诊生殖系统；左右两关则共诊消化系统。由是观之，界划井然，紊丝不乱。

再观古典医籍，脾胃与肠，每每混杂不分。古云“大腹属脾”，而大腹中所藏者正是大肠与小肠。仲景伤寒论谓“阳明之为病，胃家实是也。”主证为燥屎内结，法用攻下。据证据法，皆是肠病肠治，而非胃病胃治也。书中明言“有燥屎在胃中”，实为“有燥屎在肠中”，此属常识，已不须辨之矣。

综上所述，大肠诊在右关，小肠定于左关，自无疑义也。

脉学三题

一、自病亲验脉双弦

弦为肝经之主脉，肝属木而气横，因而每易侵凌其他脏腑而变生病患，故魏之琇尝言曰：“肝为万病之贼。”临证间常见弦脉或兼弦之脉，掌握弦脉之诊察方法及诊断意义，既极需要，亦极重要。弦脉有单弦、双弦之分，恒常之说弦脉，实为单弦脉。即无论左右手，一手仅见一道呈现弦象之脉象，亦即通常所说之弦脉。另有一种双弦脉，虽所见较少，然一旦出现多主重病、久病或证情复杂之病，此时倘不能把握病机、当机立断，则毫厘千里之失在所难免，故仍有研究之必要。余于六十年代一病非轻，沉困之极，脉见双弦挺劲，屡访名流，竟无识其脉而能论其证者，所用方药不惟无效，反致益疾。每忆及此孟城心有余悸，今据余之切身体验，将双弦脉稍加引述，以饷读者。

双弦脉之体状，前贤有两种见解：

一者以左右两手中，见于一手为单，见于两手即为双，意即左右手同时出现弦脉者为双弦。如四诊抉微引脉鉴云：“两手脉弦为双，一手脉弦为单。”而戴同父更以“两关俱弦，谓之双弦。”两者虽小有不同，实则仍属一类。

另者认为双弦脉当于一手寸口脉中出现两道弦脉，或见于左手，或见于右手，若左右两手俱见则为四道弦脉，即左右手各有两道弦脉。如日人丹波元简之脉学辑要引吴山甫曰：“双弦者，脉来如引二线也若单弦，只一线耳。”又如徐忠可于金匮要略论注中曰：“有一手两条脉，亦日双弦。”

上述两种意见中余意为当以后者为是。盖前者所述即是普通之弦脉，或见于一手，或同见于两手者，亦即通常所说之“单弦脉。”余当年于病中所现乃左右手各有两道弦细挺劲之脉，平行而驶，稍带数象，按之不衰。亦有人曾见患者一手之两道弦脉并不平行，而呈高低昂藏之形，理亦可通，而余未之见也，存之以待明者。

其次，双弦脉之主病，不出弦脉主病之范围，前人论述可概括为三条：一为脉经之说“双弦则胁下拘急而痛。”滑伯仁，吴山甫皆土于此说。二曰“双弦寒痼”。张璐玉诊宗三昧，徐洄溪脉诀启悟注释，李延罡脉诀汇辨等见解相同。三为双弦主虚。如徐忠可于金匮要略论注中曰：“此乃元气不壮之人往往多见此脉，亦主虚，适遇概温补中气，兼化痰。应手而愈。”

就余当时之病状而论参见“镇肝涤痰疗癫狂”篇上半部分，为心肝痰热内扰，兼阴虚气郁，经巢念祖先生治以清肝涤痰、养阴安神而效。彼时见证之中，最为主要之症为腹笥气撑作疼，牵引两胁不适，应于上述第一条。确亦见虚，而非宜温补。最不同者为寒热相左，彼主寒痼，余为肝热。此非前贤论述之误，须知脉乃四诊之末，须合望闻问而断，始为合辙。倘单以脉论，则脉有兼象，亦应取之沉候，此处常为主脉真性隐伏之地，诊脉者不可忽也。如为寒痼，必双弦而兼见沉、迟、紧、涩等象。如余自病时所主痰热，乃双弦劲细有力兼带滑数，按之不减。于此等处细心体认，必有意外收获。久久纯熟，自可出奇制胜。

二、芤脉求是

芤脉之形态，前人皆以慈葱为譬，因是形象模拟，以致理解不一，而成分岐。古籍中对此有两种见解：一者以浮沉俱有，中候独空，为芤脉之体状。如脉诀汇辨曰：“芤草状，与葱无异，假令以指候葱，浮候之着上面之葱皮；中候之，正当葱之中空处；沉候之又着下面之葱皮。”二者主以两边俱有，中央独空，如脉经曰：“芤脉浮大而软，按之中央空。”又如四诊抉微：“芤形脉大软如葱，按之傍有中央空。”

上述二种意见相类而不相同：两者均以慈葱为喻，一者执其左右，一者据其上下，而所成之脉体形象仅略有参差，无有本质区别。今人肖通吾脉决及脉案，则将上述两种意见合二为一：“芤脉之主要特征是四周浮大，中间空虚，并非浮沉取之有，惟独中取不见。”

对于芤脉体状之意见，余赞同叔和脉经之说。芤脉于临床中很少见到较难实证。余曾见一说，以细小柔软而具一定弹性之橡皮管与人体之血管类比，芤脉见于大出血之后，此时动脉管由血容量急剧减少，而血管尚未收缩，或因失血过多一时无力收缩，血管之张力仍在，脉管中气多血少，故此时按之脉体见软，正与橡管中充满气体按之绵软有所近似。若以指诊于橡管之上，浮取则软大，中取则“脉”体中间较浮取更软，而“脉”体之两边较中间稍为充实有力，若是虚脉则两边与中间同样无力，而其绵软之脉体则相对呈现阔大。如再于橡管上沉取之，极难分清指下有底面橡管之感觉，盖芤脉出现时，一般情况下，其血管周边之张力基本相同，则芤脉浮取时仅感觉血管上面之张力，中取时两边之脉管受到压缩，则张力增加，故见“两边实”，沉取时，脉管上部之张力加上血管内血液流动之力，已大大超过脉管底面之张力，故沉取不可能有“又着下面葱皮”之感觉。此一描述似为想象之成分居多，但却符合临床实际。

至于芤脉之主病，主以大出血诸家皆无异议，而脉诀主以瘀血及痈脓，为诸多医家所不纳。濒湖脉学引脉诀之语，亦屡为他人所诟病，其实上述两者皆为芤脉所主之病症。大出血虽病灶在于局部，而一经出血，必迅速波及全身，当视为全身性疾病，故其出现芤脉，亦必寸关尺三部俱见。且所见时间甚短，失血之后脉道不充，及血管张力随之减退，脉管收缩，即变现为细脉或弦细，或细涩之类，必不再见芤脉，故临证之际，芤脉不常见也。

芤脉主瘀血及痈脓者，脉象俘在时间亦较长，非如大出血之芤脉呈一时性。余推测其形成之机转，乃缘气血运行受阻而然。“脉乃血派，气血之先。”谓脉搏之跳动乃是肌体气血运行之信息反应，当某一脏器或组织无病时，其气血运行畅通，与其相应之脉诊部位亦呈止常脉象。当其局部或瘀血凝滞，或痈脓内生，偏于脏腑或组织之某一侧，则另一侧仍可流通气血，不过受其影响，使流通面积变小，且因受到阻碍而不畅，故于脉诊部位仍见一道脉，仅呈细涩而已。如瘀血与痈脓阻于气血运行之中间，气血必从其两侧或四周运行，其脉气信息反应于脉位之上，亦为左右两道细小涩滞之脉，似属在理。至于兼有火象，则既生痈脓必有郁热，至于瘀血兼热，前人谓痞坚之处必有伏阳，瘀久化热，亦势所必然。芤脉主瘀，医籍中时有所见，如孙东宿生生子医案卷一治“光禄公”胁痛案，孙氏据脉论证，辨为痰火，“如瘀血，脉必沉伏，或芤、或涩也。”将芤脉与涩脉、沉伏脉相提并论，同主瘀血。又如陈逊斋医学笔记载：“虚人虽有瘀血，其脉亦芤，必有一部带弦，宜兼补以去其血，桃核承气汤加人参五钱，分三服缓攻之，可救十之二、三。”可见芤脉主病具有两重性：既主失血，又主瘀血。其所主失血仅在大出血之初期，失血既久，脉必改变。主瘀之时，当芤而有力，或兼弦、涩、沉伏等象。

三、观雨悟散形

关于散脉之形态，脉经曰：“散脉大而散。”后世医家多宗叔和之说，不过文字更为详尽，终未出其范围。如有谓浮大而散不收者，有谓漫无根蒂者，更有描述如杨柳飘絮，踪迹散漫者。然散脉之体状究竟如何于指下如何体认何谓“涣散不收”何谓“漫无根蒂”何谓如“柳絮飘忽而踪迹散漫”咏法为医家之实用技术，脉象之形体不明，如何下手诊察余于临诊间反复思维推求，总觉指下难明。盖散脉体状之关键在“散”，然对“散”之含义，一时难得要领。某夏之一日，临窗闲坐，