【 第071章 】“扫黄” ⑦
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20**年**月**日22:58会诊记录：
患者既往有高血压病史，现患者血压高，请心内科陈玉花主治医师会诊，陈医师查看病人后认为该患者诉发现血压高10余年，血压最高达200/100mg，现不规则服用“尼群地平罗布麻”调节血压，未系统监测血压，查体:两肺呼吸音清，未闻及干湿性哪音。心界向左下扩大，心率81次/分，律不齐，可闻及早搏，约6-12次/分，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无浮肿。印诊:1.高血压病3级很商危;2.心律失常?建议:1.完善24小时动态心电图、心脏彩超等相关检查，2.暂予左旋氨氯地平2.5mge次，调节血压，监测血压情况，指导药物调整;3.不适随诊，遵执。
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20**年**月**日09:14副主任医师代主治医师查房记录：
刚随t**副主任医师代主治医师查房，诉仍有皮肤瘙痒、尿黄，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无畏寒、发热。大便正常，小便色黄。体查:hr80次/分，r20次/分，bp127/60mmhg，神志清楚，皮肤巩膜重度黄染，腹部平坦，未见明显肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未扪及无移动性浊音，肠鸣音正常。复查:血常规:白细胞数10.48*10°/l，中性粒细胞数8.52*10°/l，单核细胞宽0.65*10°/l，中性粒细胞百分比81.2%，淋巴细胞百分比11.4%，红细胞数3.30*102/l，血红蛋白107g/l，红细胞压积30.3%，血小板数317*10l，血小板压积0.330%，提示感染和轻度贫血，尿淀粉酶、crp(全血)、肾功能5项:无特殊，胰功2项(淀粉酶、脂肪酶):血淀粉酶184.70u/l，脂肪酶77.0u/l，提示淀粉酶轻度增高，考虑胆道梗阻所致，电解质e4a:钾3.34mol/l，钠134.3mol/l，提示轻度低钾血症及低钠血症，补钾补钠后复查，肝功能:谷丙转氨酶123.8u/l，谷草转氨酶89.4u/l，总蛋白58.9g/l，白蛋白29.2g/l，白蛋白/球蛋白0.98，总胆红素188.7umo1/l，直接胆红素154.5umol/l，间接胆红素34.2umo/l，总胆汁酸98.1umo1/l，提示肝功能异常、低蛋白血症，考虑壶腹癌所致。t**副主任医师查看病人后认为患者目前诊断:①、壶腹部黏液腺癌；②、胆囊结石并胆囊炎；③高血压病3级很高危:4.心律失常?，指示:患者壺腹部黏液腺癌诊断明确，无明显远处转移，有手术指征，但患者家属考虑患者年龄大，身体素质差，拒绝手术，要求行经皮肝胆道穿刺造影置管术(ptcd)，可请介入科l**主任会诊，是否可行ptcd，现患者肝功能异常，低蛋白血症，低钾、低钠血症，治疗上继续异甘草酸镁护肝及输注人血白蛋白纠正低蛋白血症，补液纠正低钾血症、低钠血症。遵执。
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20**年**月**日19:33日常病程记录：
患者今日下午出现发热，最高t38.2℃，体查:hr80次/分，r23次/分，bp129/63mmhg，神志清楚，皮肤巩膜重度黄染，腹部平坦，未见明显肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未扪及无移动性浊音，肠鸣音正常。目前考虑胆道梗阻所致胆管炎，予以头孢哌酮舒巴坦抗感染、补液等对症支持治疗，密切观察病情变化。
20**年**月**日22:58会诊记录：
患者既往有高血压病史，现患者血压高，请心内科陈玉花主治医师会诊，陈医师查看病人后认为该患者诉发现血压高10余年，血压最高达200/100mg，现不规则服用“尼群地平罗布麻”调节血压，未系统监测血压，查体:两肺呼吸音清，未闻及干湿性哪音。心界向左下扩大，心率81次/分，律不齐，可闻及早搏，约6-12次/分，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无浮肿。印诊:1.高血压病3级很商危;2.心律失常?建议:1.完善24小时动态心电图、心脏彩超等相关检查，2.暂予左旋氨氯地平2.5mge次，调节血压，监测血压情况，指导药物调整;3.不适随诊，遵执。
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20**年**月**日09:14副主任医师代主治医师查房记录：
刚随t**副主任医师代主治医师查房，诉仍有皮肤瘙痒、尿黄，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无畏寒、发热。大便正常，小便色黄。体查:hr80次/分，r20次/分，bp127/60mmhg，神志清楚，皮肤巩膜重度黄染，腹部平坦，未见明显肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未扪及无移动性浊音，肠鸣音正常。复查:血常规:白细胞数10.48*10°/l，中性粒细胞数8.52*10°/l，单核细胞宽0.65*10°/l，中性粒细胞百分比81.2%，淋巴细胞百分比11.4%，红细胞数3.30*102/l，血红蛋白107g/l，红细胞压积30.3%，血小板数317*10l，血小板压积0.330%，提示感染和轻度贫血，尿淀粉酶、crp(全血)、肾功能5项:无特殊，胰功2项(淀粉酶、脂肪酶):血淀粉酶184.70u/l，脂肪酶77.0u/l，提示淀粉酶轻度增高，考虑胆道梗阻所致，电解质e4a:钾3.34mol/l，钠134.3mol/l，提示轻度低钾血症及低钠血症，补钾补钠后复查，肝功能:谷丙转氨酶123.8u/l，谷草转氨酶89.4u/l，总蛋白58.9g/l，白蛋白29.2g/l，白蛋白/球蛋白0.98，总胆红素188.7umo1/l，直接胆红素154.5umol/l，间接胆红素34.2umo/l，总胆汁酸98.1umo1/l，提示肝功能异常、低蛋白血症，考虑壶腹癌所致。t**副主任医师查看病人后认为患者目前诊断:①、壶腹部黏液腺癌；②、胆囊结石并胆囊炎；③高血压病3级很高危:4.心律失常?，指示:患者壺腹部黏液腺癌诊断明确，无明显远处转移，有手术指征，但患者家属考虑患者年龄大，身体素质差，拒绝手术，要求行经皮肝胆道穿刺造影置管术(ptcd)，可请介入科l**主任会诊，是否可行ptcd，现患者肝功能异常，低蛋白血症，低钾、低钠血症，治疗上继续异甘草酸镁护肝及输注人血白蛋白纠正低蛋白血症，补液纠正低钾血症、低钠血症。遵执。
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20**年**月**日19:33日常病程记录：
患者今日下午出现发热，最高t38.2℃，体查:hr80次/分，r23次/分，bp129/63mmhg，神志清楚，皮肤巩膜重度黄染，腹部平坦，未见明显肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未扪及无移动性浊音，肠鸣音正常。目前考虑胆道梗阻所致胆管炎，予以头孢哌酮舒巴坦抗感染、补液等对症支持治疗，密切观察病情变化。