【 第069章 】“扫黄” ⑤
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转科记录：
患者姓名：g**，性别:女年龄:79岁，接收科室：腹部外科。
主诉：皮肤瘙痒、浓茶样小便15天。
入院时情况：g**，女性，79岁，因皮肤瘙痒、浓茶样小便5天入院，既往有“高血压病”病史。
查体：t36.2℃，r96次/分，r20次/分，bp115/76mlg，神志清楚，全身皮肤巩膜黄染，未见蜘蛛痣及肝掌，两肺呼吸音清，未闻及干湿性哪音。心率96次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区肾区无叩痛，移动性浊音(-)，墨菲征(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性
辅助检查：2017-10-23我院门诊(急)血常规(crp:白细胞数10.26*10°/l，中性粒细胞数7.57*10/
14.32，;肝功能:(急)肝功能:谷丙转氨酶232.1u/l，谷草转氨酶166.6u/，白蛋白/球蛋白1.03，总胆红素
188.6umo1/，直接胆红素155.1umo1/l，间接胆红素33.5umo1/l，总胆汁酸152.0umo1/l
入院诊断:1.黄疽查因:黄疸型肝炎?2.高血压病
诊疗经过:入院完善相关检查:粪便常规+隐血试验大致常规正常，尿常规:胆红素3+umo1/l，亚硝醇
盐1+，肝功能:谷丙转氨酶223.6u/，谷草转氨酶168.7ul，白蛋白37.7g/l，白蛋白/球蛋白1.11，总
红素180.7umo/，直接胆红素152.1umol/l，间接胆红素28.6umo1/l，总胆汁酸132.6umol/l，提示肝攻
能受损，血型0型，阳阳性，心肌酶、电解质、凝血功能7项均大致正常，感染性疾病筛查乙肝五项、丙用
抗体、anti-hiv、梅毒抗体、乙肝病毒dnma定量大致正常，甲胎蛋白afp正常，胃肠道肿瘤标志
ca9-9/ca72-4/ca125/cea:癌胚抗原6.38ng/ml，糖类抗原ca72-47.07u/ml，余正常，2017-10-24dr-腾
部1、心肺膈平片未见明显异常。2、胸椎退行性变。腹部彩超示肝内、外胆管扩张声像、主胰管扩张声像
胆囊多发性结石并胆囊炎，行ercp，见**明显充血水肿，见一肿块，呈菜花状，插管进胰管，进胆管不
易，取活检4块，腹部外科宾爱国主任会诊建议转科治疗，告知患者及家属愿意转科，予以转科，予办理
目前情况:患者诉仍皮肤瘙痒、尿黄，无发热、腹痛。体査:生命体征平稳，神志清楚，两肺呼吸音
清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，腹部无压
痛，无反跳痛
目前诊断:1、壶腹部肿瘤?2、胆囊结石并胆囊炎3、高血压病
转科目的:专科治疗
注意事项:追查病检、上腹部增强駟ri结果
刚桂文波副主任医师代主治医师查房，患者诉仍皮肤瘙痒、尿黄，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无
畏寒、发热。大便正常，小便色黄。体查:hr92次/分，r20次/分，bp160/70mmhg，神志清楚，皮肤巩
膜重度黄染，腹部平坦，未见明显肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未扪及
无移动性浊音，肠鸣音正常。辅助检查:ercp，见**明显充血水肿，见一肿块，呈菜花状，插管进胰管
进胆管不易，取活检4块。2017-10-27磁共振增强场强≥1.5t1、胆囊多发性结石并胆囊炎。2、肝内外脏
管及胰管扩张，原因待查。尿常规:胆红素3+umo
1/，亚硝酸盐1+，肝功能:谷丙转氨酶22.6u/，谷草转
氨酶168.7/，白蛋白37.7g/，白蛋白/球蛋白1.11，总胆红素180.7uml/，直接胆红素152.1umol/
间接胆红素28.6um01/l，总胆汁酸132.6umol/，提示肝功能受损。桂文波副主任医师查看病人后认为患者
皮肤、巩膜黄染伴尿黄，体查:皮肤、巩膜重度黄染。ercp，见**明显充血水肿，见一肿块，呈菜花状
磁共振示:1、胆囊多发性结石并胆囊炎。2、肝内外胆管及胰管扩张，原因待查。肝功能提示转氨酶、总
胆红素及直接胆红素升高，考虑梗阻所致;综合考虑壶腹癌可能性大，指示:追查病检结果，明确诊断
行腹部ct检查，了解是否有肿瘤腹部转移，现予以异甘草酸镁护肝等对症支持治疗，密切观察病情变化，遵执。
转科记录：
患者姓名：g**，性别:女年龄:79岁，接收科室：腹部外科。
主诉：皮肤瘙痒、浓茶样小便15天。
入院时情况：g**，女性，79岁，因皮肤瘙痒、浓茶样小便5天入院，既往有“高血压病”病史。
查体：t36.2℃，r96次/分，r20次/分，bp115/76mlg，神志清楚，全身皮肤巩膜黄染，未见蜘蛛痣及肝掌，两肺呼吸音清，未闻及干湿性哪音。心率96次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区肾区无叩痛，移动性浊音(-)，墨菲征(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性
辅助检查：2017-10-23我院门诊(急)血常规(crp:白细胞数10.26*10°/l，中性粒细胞数7.57*10/
14.32，;肝功能:(急)肝功能:谷丙转氨酶232.1u/l，谷草转氨酶166.6u/，白蛋白/球蛋白1.03，总胆红素
188.6umo1/，直接胆红素155.1umo1/l，间接胆红素33.5umo1/l，总胆汁酸152.0umo1/l
入院诊断:1.黄疽查因:黄疸型肝炎?2.高血压病
诊疗经过:入院完善相关检查:粪便常规+隐血试验大致常规正常，尿常规:胆红素3+umo1/l，亚硝醇
盐1+，肝功能:谷丙转氨酶223.6u/，谷草转氨酶168.7ul，白蛋白37.7g/l，白蛋白/球蛋白1.11，总
红素180.7umo/，直接胆红素152.1umol/l，间接胆红素28.6umo1/l，总胆汁酸132.6umol/l，提示肝攻
能受损，血型0型，阳阳性，心肌酶、电解质、凝血功能7项均大致正常，感染性疾病筛查乙肝五项、丙用
抗体、anti-hiv、梅毒抗体、乙肝病毒dnma定量大致正常，甲胎蛋白afp正常，胃肠道肿瘤标志
ca9-9/ca72-4/ca125/cea:癌胚抗原6.38ng/ml，糖类抗原ca72-47.07u/ml，余正常，2017-10-24dr-腾
部1、心肺膈平片未见明显异常。2、胸椎退行性变。腹部彩超示肝内、外胆管扩张声像、主胰管扩张声像
胆囊多发性结石并胆囊炎，行ercp，见**明显充血水肿，见一肿块，呈菜花状，插管进胰管，进胆管不
易，取活检4块，腹部外科宾爱国主任会诊建议转科治疗，告知患者及家属愿意转科，予以转科，予办理
目前情况:患者诉仍皮肤瘙痒、尿黄，无发热、腹痛。体査:生命体征平稳，神志清楚，两肺呼吸音
清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，腹部无压
痛，无反跳痛
目前诊断:1、壶腹部肿瘤?2、胆囊结石并胆囊炎3、高血压病
转科目的:专科治疗
注意事项:追查病检、上腹部增强駟ri结果
刚桂文波副主任医师代主治医师查房，患者诉仍皮肤瘙痒、尿黄，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无
畏寒、发热。大便正常，小便色黄。体查:hr92次/分，r20次/分，bp160/70mmhg，神志清楚，皮肤巩
膜重度黄染，腹部平坦，未见明显肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未扪及
无移动性浊音，肠鸣音正常。辅助检查:ercp，见**明显充血水肿，见一肿块，呈菜花状，插管进胰管
进胆管不易，取活检4块。2017-10-27磁共振增强场强≥1.5t1、胆囊多发性结石并胆囊炎。2、肝内外脏
管及胰管扩张，原因待查。尿常规:胆红素3+umo
1/，亚硝酸盐1+，肝功能:谷丙转氨酶22.6u/，谷草转
氨酶168.7/，白蛋白37.7g/，白蛋白/球蛋白1.11，总胆红素180.7uml/，直接胆红素152.1umol/
间接胆红素28.6um01/l，总胆汁酸132.6umol/，提示肝功能受损。桂文波副主任医师查看病人后认为患者
皮肤、巩膜黄染伴尿黄，体查:皮肤、巩膜重度黄染。ercp，见**明显充血水肿，见一肿块，呈菜花状
磁共振示:1、胆囊多发性结石并胆囊炎。2、肝内外胆管及胰管扩张，原因待查。肝功能提示转氨酶、总
胆红素及直接胆红素升高，考虑梗阻所致;综合考虑壶腹癌可能性大，指示:追查病检结果，明确诊断
行腹部ct检查，了解是否有肿瘤腹部转移，现予以异甘草酸镁护肝等对症支持治疗，密切观察病情变化，遵执。