【 第067章 】“扫黄” ③
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临床工作中此类患者常常可以见到，g奶奶就是这样一个典型的病例。
她的入院记录和病程记录如下：
主诉：皮肤瘙痒、浓茶样小便15天。
现病史：患者自诉于15天前开始无明显诱因出现全身皮肤瘙痒，小便浓茶样，有纳差，无恶心呕吐，无咳嗽、咳痰，无发热、畏寒，无腹泻、黑便等不适。曾经在当地医院治疗，具体不详，症状无缓解，今为求系统诊治遂来我院，门诊化验示“肝功能异常”，门诊收入我科（消化内科）。患者自起病以来，精神、饮食睡眠欠佳，体重下降约10斤，大便可。
一、病例特点:
(1)、g**，女性，79岁。
(2)、临床表现：皮肤盛痒、浓茶样小便15天。
(3)、既往：有“高血压病”病史，否认“糖尿病、冠心病”病史，无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，预防接种随史不详，无外伤史，无手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史。
(4)、查体：t36.2℃，hr96次/分，r20次/分，bp115/76mhg，神志清楚，全身皮肤巩膜黄染，未见蜘蛛痣及肝掌，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率96次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区肾区无叩痛，移动性浊音(-），墨菲征(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。
(5)、辅助检查：2017-10-23我院门诊(急)血常规+crp：白细胞数10.26*10/l，中性粒细胞数7.57*10/l，单核细胞数0.64*10/l，淋巴细胞百分比18.8%，血小板数406*10°/l，血小板压积0.314%，c反应蛋白14.32，;肝功能:(急)肝功能：谷丙转氨酶232.1u/l，谷草转氨酶166.6u/l，白蛋白/球蛋白1.03，总胆红素188.6umol/l，直接胆红素155.1umol/，间接胆红素33.5umol/l，总胆汁酸152.0umol/l。
二、拟诊讨论：
1)、诊断及诊断依据
①、黄疽查因：黄疸型肝炎?:患者皮肤巩膜黄染、小便浓茶色15天，肝功能胆红素增高，完善乙肝等检查可诊断。
②、高血压病：既往诊断明确。
2)、鉴别诊断：胆管癌:可表现为无痛型黄疸，完善腹部彩超、消化道肿瘤标志物检查以鉴别。
三、病例分型：c型
四、诊疗计划：
(1)、消化内科常规护理，i级护理，软食；
(2)、完善相关检查:三大常规、凝血功能、肝肾功能、血脂、电解质、胃肠道肿瘤标志物、血糖；
(3)、治疗上予护肝:复方甘草酸苷，利胆:熊去氧胆酸片;补充维生素k1等对症支持治疗；
(4)、请上级医师指导诊治。
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主治医师查房记录：
今随g*主治医师查房，患者诉皮肤瘙痒较前好转，小便浓茶样，精神、睡眠一般。体查：生命体征平稳，神志清楚，全身皮肤巩膜黄染，未见蜘蛛痣及肝掌，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区肾区无叩痛，移动性浊音(-)，墨菲征(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。结果回报:血常规:白细胞数10.20*10°/l，中性粒细胞数8.38*10°/l，淋巴细胞数1.01*10°/l，单核细胞数0.73*10/，中性粒细胞百分比82.1%，淋巴细胞百分比9.9%，红细胞3.38*10/l，血红蛋白110g/l，红细胞压积30.8%，平均红细胞血红蛋白浓度357g/l，血小板数358*10°/l，血小板压积0.340%，提示不排除感染，定期复查，肝功能:谷丙转氨酶223.6u/l，谷草转氨酶168.7u/l，白蛋白37.7g/l，白蛋白/球蛋白1.11，总胆红素180.7umol/l，直接胆红素152.1umol/l，间接胆红素28.6umo/l，总胆汁酸132.6umo1/l，提示肝功能受损，血型0型，附阳性，心肌酶、电解质、凝血功能7项均大致正常，2017-10-24dr一胸部示①、心肺膈平片未见明显异常。②、胸椎退行性变。腹部彩超示肝内、外胆管扩张声像、主胰管扩张声像，胆囊多发性结石并胆囊炎，建议ercp检查，患者为无痛型黄疸，考虑肿瘤所致可能性大，建议ercp处理，必要时行支架植入术，患者及家属考虑后同意ercp，拟下午进行，处理原则同前，继观。
临床工作中此类患者常常可以见到，g奶奶就是这样一个典型的病例。
她的入院记录和病程记录如下：
主诉：皮肤瘙痒、浓茶样小便15天。
现病史：患者自诉于15天前开始无明显诱因出现全身皮肤瘙痒，小便浓茶样，有纳差，无恶心呕吐，无咳嗽、咳痰，无发热、畏寒，无腹泻、黑便等不适。曾经在当地医院治疗，具体不详，症状无缓解，今为求系统诊治遂来我院，门诊化验示“肝功能异常”，门诊收入我科（消化内科）。患者自起病以来，精神、饮食睡眠欠佳，体重下降约10斤，大便可。
一、病例特点:
(1)、g**，女性，79岁。
(2)、临床表现：皮肤盛痒、浓茶样小便15天。
(3)、既往：有“高血压病”病史，否认“糖尿病、冠心病”病史，无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，预防接种随史不详，无外伤史，无手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史。
(4)、查体：t36.2℃，hr96次/分，r20次/分，bp115/76mhg，神志清楚，全身皮肤巩膜黄染，未见蜘蛛痣及肝掌，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率96次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区肾区无叩痛，移动性浊音(-），墨菲征(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。
(5)、辅助检查：2017-10-23我院门诊(急)血常规+crp：白细胞数10.26*10/l，中性粒细胞数7.57*10/l，单核细胞数0.64*10/l，淋巴细胞百分比18.8%，血小板数406*10°/l，血小板压积0.314%，c反应蛋白14.32，;肝功能:(急)肝功能：谷丙转氨酶232.1u/l，谷草转氨酶166.6u/l，白蛋白/球蛋白1.03，总胆红素188.6umol/l，直接胆红素155.1umol/，间接胆红素33.5umol/l，总胆汁酸152.0umol/l。
二、拟诊讨论：
1)、诊断及诊断依据
①、黄疽查因：黄疸型肝炎?:患者皮肤巩膜黄染、小便浓茶色15天，肝功能胆红素增高，完善乙肝等检查可诊断。
②、高血压病：既往诊断明确。
2)、鉴别诊断：胆管癌:可表现为无痛型黄疸，完善腹部彩超、消化道肿瘤标志物检查以鉴别。
三、病例分型：c型
四、诊疗计划：
(1)、消化内科常规护理，i级护理，软食；
(2)、完善相关检查:三大常规、凝血功能、肝肾功能、血脂、电解质、胃肠道肿瘤标志物、血糖；
(3)、治疗上予护肝:复方甘草酸苷，利胆:熊去氧胆酸片;补充维生素k1等对症支持治疗；
(4)、请上级医师指导诊治。
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主治医师查房记录：
今随g*主治医师查房，患者诉皮肤瘙痒较前好转，小便浓茶样，精神、睡眠一般。体查：生命体征平稳，神志清楚，全身皮肤巩膜黄染，未见蜘蛛痣及肝掌，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区肾区无叩痛，移动性浊音(-)，墨菲征(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。结果回报:血常规:白细胞数10.20*10°/l，中性粒细胞数8.38*10°/l，淋巴细胞数1.01*10°/l，单核细胞数0.73*10/，中性粒细胞百分比82.1%，淋巴细胞百分比9.9%，红细胞3.38*10/l，血红蛋白110g/l，红细胞压积30.8%，平均红细胞血红蛋白浓度357g/l，血小板数358*10°/l，血小板压积0.340%，提示不排除感染，定期复查，肝功能:谷丙转氨酶223.6u/l，谷草转氨酶168.7u/l，白蛋白37.7g/l，白蛋白/球蛋白1.11，总胆红素180.7umol/l，直接胆红素152.1umol/l，间接胆红素28.6umo/l，总胆汁酸132.6umo1/l，提示肝功能受损，血型0型，附阳性，心肌酶、电解质、凝血功能7项均大致正常，2017-10-24dr一胸部示①、心肺膈平片未见明显异常。②、胸椎退行性变。腹部彩超示肝内、外胆管扩张声像、主胰管扩张声像，胆囊多发性结石并胆囊炎，建议ercp检查，患者为无痛型黄疸，考虑肿瘤所致可能性大，建议ercp处理，必要时行支架植入术，患者及家属考虑后同意ercp，拟下午进行，处理原则同前，继观。