第58章 辫霍乱病脉证并洽(1)
霍乱是以突发呕吐下利为主要临床表现的病证。霍，有急骤、卒然之意；乱，即撩乱、变乱之意。因其发病突然，顷刻之间吐泻交作，挥霍撩乱，故名为霍乱。
霍乱多由饮食不洁，冷热不调，或感受暑湿、寒湿、疫疠之邪，伤及脾胃，导致中焦升降失职、清浊相干、气机逆乱而成，正如《灵枢·五乱篇》所说：“清气在阴，浊气在阳，营气顺脉，卫气逆行……清浊相干，乱于肠胃，则为霍乱。”
本篇所讨论的霍乱病实际上包括了多种急性胃肠病变。后世根据临床表现的不同，将霍乱分为湿霍乱和干霍乱两类。即上吐下泻，挥霍无度者，为湿霍乱；欲吐不吐，欲泻不泻，腹中绞痛，烦闷不安，短气汗出者，为干霍乱。本篇所论当属湿霍乱。因为湿霍乱又有因寒因暑之异，故有寒霍乱与热霍乱之分。寒霍乱者，因于寒湿；热霍乱者，因于邪热。本篇论述的仅仅是寒湿霍乱，而未涉及热霍乱。现代医学所说的由霍乱弧菌引起的霍乱，与本病证的概念不同，临证需作鉴别。
一、原著精读
问曰：病有霍乱①者何？答曰：呕吐而利，此名霍乱。
①霍乱：以吐利交作为主证，病势急而变化快，挥霍之间便致撩乱。
霍乱的诊断要点。
呕吐有下利暴作，是诊断“霍乱”的重要指征，但尚须与其他病证相鉴别。首先，“呕吐下利”作为“霍乱”病的主证，往往见于起病突然，且证候表现剧烈。此与其他病证影响及胃肠而见“呕吐下利”不同；该病证有挥霍、撩乱的特性，常见吐下无度、心腹胀痛不安等，病情往往在很短时间内即发生变化，出现伤阴损阳之变。而其它病证，即或出现吐利，亦不会立即导致阴阳耗竭。
因此，以“呕吐下利”并见作为诊断“霍乱”病的要点固然重要，但尚需从证候表现轻重、病势演变缓急等多方位考察，才不至于发生误诊。
问曰：病发热头痛，身疼恶寒，吐利者，此属何病？答曰：此名霍乱。霍乱自吐下，又利止，复更发热也。
论霍乱病证波及肌表的脉证。
暑湿、寒湿、疫疠秽浊之气外侵，或饮食不节，致邪气踞于中焦，脾胃升降失司，是霍乱病的基本病理。因此，霍乱以突然发生剧烈的呕吐下利为特征。
由于人体是一个有机的整体，如同邪郁于表可影响及里一样，踞于中焦之邪亦可波及肌表，导致营卫功能失常，而见恶寒发热、头痛身疼之症。因此，霍乱除出现剧烈的呕吐、下利证候外，尚可伴有恶寒发热、头痛身疼等营卫不和之证。本条所述即是霍乱在里之邪波及肌表时所见的证候类型。
因为霍乱的吐利是病从内发，而非误治，故张仲景称其“自吐下”。该证若里气平和则吐利会自然消失，但由于肌表营卫之气尚未调和，故还可见及发热等肌表不和之证。
伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日，至阴经上，转入阴必利，本呕下利者，不可治也。欲似大便，而反失气，仍不利者，此属阳明也，便必硬，十三日愈，所以然者，经尽故也。下利后当便硬，硬则能食者愈，今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈，不愈者，不属阳明也。
霍乱后复染伤寒的证候特点及霍乱病后的病理转归。
机体感受外邪，正气奋起抵抗，其脉应现浮象，今脉不浮而反见微涩，显然内有虚象。究其缘由，系霍乱后阴阳两伤，复感外邪所致。霍乱由于吐泻剧烈，病程中极易出现伤阴损阳之变，此时即使霍乱病证已除，但若不加养慎，又极易招致外感。由于正气先虚，外邪侵入后，正气无力与之抗争，故脉现微涩之象。
霍乱后正虚感邪，不仅初起证候与一般伤寒病人有别，且病后转归亦不同。由于霍乱病位踞于中焦，病后脾胃之气损伤尤为突出，脾升胃降之机一时难以恢复，在此基础上感受外邪，病邪最易传入中焦，所以病经四五天，即可传入阴经，致脾失升清而下利；若病人再现脾胃升降气机逆乱，吐利并见，则治疗更为困难。因本已阴阳俱不足，复加吐利并见，则正虚更甚，极易发生阴竭阳脱之变。
若霍乱病人胃气较强，则正气渐有恢复之机，故病人见“欲似大便，而反失气”之象，是脾胃健运、中焦气机升降得以复常的象征，故虽病经时日，外侵之邪亦难人阴经，故“仍不利”，由于脾升胃降之机渐得恢复，病人大便会由稀溏转硬。此类病人由于正气有恢复之机，故虽感外邪亦能待正旺后驱邪外出，故“十三日愈”。
霍乱病下利止后，如脾气渐旺，则大便会逐渐转硬，此时胃纳功能恢复，又是疾病向愈的重要因素。病人胃纳如常，则正气得食气之助，更易驱邪外出，故病易愈。即或一时胃纳功能不能复常，但随着时间的推移，胃纳转常者，亦会出现正旺驱邪的向愈局面。如仍不愈，则病情较为复杂，病变不是仅仅局限于胃纳功能方面，可能还有其他原因，需重新审察。
恶寒脉微而复利，利止亡血①也，四逆加入参汤主之。
甘草二两，炙附子一枚，生，去皮，破八片干姜一两半人参一两上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。
①亡血：此处作亡津液解。
霍乱阳气衰微、阴液将竭证治。
霍乱病人见恶寒脉微下利等象显是阳气衰微之候，认识颇为容易。对张仲景在条文中提出的病人由下利到利止的转变颇应引起注意，初看起来，病情似乎有好转之趋，但从张仲景对该病证性质的判断来看，病人的病情非但没有好转，反认为病情出现了“亡血”之变。此处的“亡血”应是亡津液的互词，“利止”乃利下过度以至津液耗竭，无物可下而出现的证候特征，并非病情转愈之象。故而本证性质应是阳气既虚、阴分亦不足。
关于亡血亡津液与阳气得复利止的区别，则可根据四诊合参而得以分别。如虽利止，但恶寒更甚，脉象细微，且四肢逆冷、躁扰不宁、眼眶凹陷者属阳亡液脱之象；若利止同时伴脉转和缓有力，或由短见长，且四肢转温、精神转振为阳回欲复的佳兆。
由于本证不仅阳气衰微，更因利下过度而致阴亦欲竭，故治疗不仅应顾其阳，亦应兼顾其阴。方用四逆汤回阳救逆为主，更以人参大补元气、生津益液。
主症：吐利，恶寒脉微而复利，利止亡血。
成因：吐利过度，亡阳脱液。
治法：回阳救逆，补气生津。
方药：四逆加入参汤（甘草、附子、干姜、人参）。
霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。
五苓散方
猪苓去皮白术茯苓各十八铢桂枝半两，去皮泽泻一两六铢上五味，为散，更治之，白饮和，服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。
理中丸方下有作汤加减法
人参干姜甘草炙白术各三两
上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法，以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑①者，肾气动也，去术，加桂四两；吐多者，去术，加生姜三两；下多者，还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加术，足前成四两半；腹中痛者，加入参，足前成四两半；寒者，加干姜，足前成四两半；腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如食顷②，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。
①脐上筑：筑，捣也。形容脐上跳动不安，如捣物之状。
②食顷：约吃一顿饭的时间。
脾阳虚否对寒湿阻遏霍乱证治的影响。
霍乱属邪阻中焦，而中阻之邪复可波及肌表，故霍乱在吐利同时常常伴见恶寒、发热、头痛、身痛等肌表之症。由于中焦阳气盛衰的不同，病人的证候表现会出现细微的差异。若脾阳尚旺，正气奋起与邪抗争，则可见发热症状明显的“热多”之象；而若属脾阳不足，正气不能与邪相争，则多见恶寒症状明显的“寒多”之象。
对文中“热多”、“寒多”的理解历来存在争议。不少人以为“热多”、“寒多”是指证候性质，而若结合所用之方则不难理解其真正含义。如“热多”果属湿热霍乱或病已化热伤津，岂有用温阳化气利水的五苓散之理？因此，条文中的“寒多”、“热多”实际言及的是恶寒、发热症状表现的轻重，张仲景藉此所要反映的是中焦阳气盛衰的：不同，从两证性质而言，应该都是寒湿阻于中焦之证。
寒湿内阻，治当温化疏利，若脾阳尚旺者，则治疗着眼点在于使脾运复常而湿邪有出路，故以五苓散化气运脾，渗利水湿，脾运得健，寒湿得利，则脾升胃降之机得以恢复，而吐利自得解除；况五苓散不仅有运脾、内利寒湿之功，更具外疏和表之能，故用后不仅吐利能速得缓解，肌表不和之象亦能速除。
霍乱多由饮食不洁，冷热不调，或感受暑湿、寒湿、疫疠之邪，伤及脾胃，导致中焦升降失职、清浊相干、气机逆乱而成，正如《灵枢·五乱篇》所说：“清气在阴，浊气在阳，营气顺脉，卫气逆行……清浊相干，乱于肠胃，则为霍乱。”
本篇所讨论的霍乱病实际上包括了多种急性胃肠病变。后世根据临床表现的不同，将霍乱分为湿霍乱和干霍乱两类。即上吐下泻，挥霍无度者，为湿霍乱；欲吐不吐，欲泻不泻，腹中绞痛，烦闷不安，短气汗出者，为干霍乱。本篇所论当属湿霍乱。因为湿霍乱又有因寒因暑之异，故有寒霍乱与热霍乱之分。寒霍乱者，因于寒湿；热霍乱者，因于邪热。本篇论述的仅仅是寒湿霍乱，而未涉及热霍乱。现代医学所说的由霍乱弧菌引起的霍乱，与本病证的概念不同，临证需作鉴别。
一、原著精读
问曰：病有霍乱①者何？答曰：呕吐而利，此名霍乱。
①霍乱：以吐利交作为主证，病势急而变化快，挥霍之间便致撩乱。
霍乱的诊断要点。
呕吐有下利暴作，是诊断“霍乱”的重要指征，但尚须与其他病证相鉴别。首先，“呕吐下利”作为“霍乱”病的主证，往往见于起病突然，且证候表现剧烈。此与其他病证影响及胃肠而见“呕吐下利”不同；该病证有挥霍、撩乱的特性，常见吐下无度、心腹胀痛不安等，病情往往在很短时间内即发生变化，出现伤阴损阳之变。而其它病证，即或出现吐利，亦不会立即导致阴阳耗竭。
因此，以“呕吐下利”并见作为诊断“霍乱”病的要点固然重要，但尚需从证候表现轻重、病势演变缓急等多方位考察，才不至于发生误诊。
问曰：病发热头痛，身疼恶寒，吐利者，此属何病？答曰：此名霍乱。霍乱自吐下，又利止，复更发热也。
论霍乱病证波及肌表的脉证。
暑湿、寒湿、疫疠秽浊之气外侵，或饮食不节，致邪气踞于中焦，脾胃升降失司，是霍乱病的基本病理。因此，霍乱以突然发生剧烈的呕吐下利为特征。
由于人体是一个有机的整体，如同邪郁于表可影响及里一样，踞于中焦之邪亦可波及肌表，导致营卫功能失常，而见恶寒发热、头痛身疼之症。因此，霍乱除出现剧烈的呕吐、下利证候外，尚可伴有恶寒发热、头痛身疼等营卫不和之证。本条所述即是霍乱在里之邪波及肌表时所见的证候类型。
因为霍乱的吐利是病从内发，而非误治，故张仲景称其“自吐下”。该证若里气平和则吐利会自然消失，但由于肌表营卫之气尚未调和，故还可见及发热等肌表不和之证。
伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日，至阴经上，转入阴必利，本呕下利者，不可治也。欲似大便，而反失气，仍不利者，此属阳明也，便必硬，十三日愈，所以然者，经尽故也。下利后当便硬，硬则能食者愈，今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈，不愈者，不属阳明也。
霍乱后复染伤寒的证候特点及霍乱病后的病理转归。
机体感受外邪，正气奋起抵抗，其脉应现浮象，今脉不浮而反见微涩，显然内有虚象。究其缘由，系霍乱后阴阳两伤，复感外邪所致。霍乱由于吐泻剧烈，病程中极易出现伤阴损阳之变，此时即使霍乱病证已除，但若不加养慎，又极易招致外感。由于正气先虚，外邪侵入后，正气无力与之抗争，故脉现微涩之象。
霍乱后正虚感邪，不仅初起证候与一般伤寒病人有别，且病后转归亦不同。由于霍乱病位踞于中焦，病后脾胃之气损伤尤为突出，脾升胃降之机一时难以恢复，在此基础上感受外邪，病邪最易传入中焦，所以病经四五天，即可传入阴经，致脾失升清而下利；若病人再现脾胃升降气机逆乱，吐利并见，则治疗更为困难。因本已阴阳俱不足，复加吐利并见，则正虚更甚，极易发生阴竭阳脱之变。
若霍乱病人胃气较强，则正气渐有恢复之机，故病人见“欲似大便，而反失气”之象，是脾胃健运、中焦气机升降得以复常的象征，故虽病经时日，外侵之邪亦难人阴经，故“仍不利”，由于脾升胃降之机渐得恢复，病人大便会由稀溏转硬。此类病人由于正气有恢复之机，故虽感外邪亦能待正旺后驱邪外出，故“十三日愈”。
霍乱病下利止后，如脾气渐旺，则大便会逐渐转硬，此时胃纳功能恢复，又是疾病向愈的重要因素。病人胃纳如常，则正气得食气之助，更易驱邪外出，故病易愈。即或一时胃纳功能不能复常，但随着时间的推移，胃纳转常者，亦会出现正旺驱邪的向愈局面。如仍不愈，则病情较为复杂，病变不是仅仅局限于胃纳功能方面，可能还有其他原因，需重新审察。
恶寒脉微而复利，利止亡血①也，四逆加入参汤主之。
甘草二两，炙附子一枚，生，去皮，破八片干姜一两半人参一两上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。
①亡血：此处作亡津液解。
霍乱阳气衰微、阴液将竭证治。
霍乱病人见恶寒脉微下利等象显是阳气衰微之候，认识颇为容易。对张仲景在条文中提出的病人由下利到利止的转变颇应引起注意，初看起来，病情似乎有好转之趋，但从张仲景对该病证性质的判断来看，病人的病情非但没有好转，反认为病情出现了“亡血”之变。此处的“亡血”应是亡津液的互词，“利止”乃利下过度以至津液耗竭，无物可下而出现的证候特征，并非病情转愈之象。故而本证性质应是阳气既虚、阴分亦不足。
关于亡血亡津液与阳气得复利止的区别，则可根据四诊合参而得以分别。如虽利止，但恶寒更甚，脉象细微，且四肢逆冷、躁扰不宁、眼眶凹陷者属阳亡液脱之象；若利止同时伴脉转和缓有力，或由短见长，且四肢转温、精神转振为阳回欲复的佳兆。
由于本证不仅阳气衰微，更因利下过度而致阴亦欲竭，故治疗不仅应顾其阳，亦应兼顾其阴。方用四逆汤回阳救逆为主，更以人参大补元气、生津益液。
主症：吐利，恶寒脉微而复利，利止亡血。
成因：吐利过度，亡阳脱液。
治法：回阳救逆，补气生津。
方药：四逆加入参汤（甘草、附子、干姜、人参）。
霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。
五苓散方
猪苓去皮白术茯苓各十八铢桂枝半两，去皮泽泻一两六铢上五味，为散，更治之，白饮和，服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。
理中丸方下有作汤加减法
人参干姜甘草炙白术各三两
上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法，以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑①者，肾气动也，去术，加桂四两；吐多者，去术，加生姜三两；下多者，还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加术，足前成四两半；腹中痛者，加入参，足前成四两半；寒者，加干姜，足前成四两半；腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如食顷②，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。
①脐上筑：筑，捣也。形容脐上跳动不安，如捣物之状。
②食顷：约吃一顿饭的时间。
脾阳虚否对寒湿阻遏霍乱证治的影响。
霍乱属邪阻中焦，而中阻之邪复可波及肌表，故霍乱在吐利同时常常伴见恶寒、发热、头痛、身痛等肌表之症。由于中焦阳气盛衰的不同，病人的证候表现会出现细微的差异。若脾阳尚旺，正气奋起与邪抗争，则可见发热症状明显的“热多”之象；而若属脾阳不足，正气不能与邪相争，则多见恶寒症状明显的“寒多”之象。
对文中“热多”、“寒多”的理解历来存在争议。不少人以为“热多”、“寒多”是指证候性质，而若结合所用之方则不难理解其真正含义。如“热多”果属湿热霍乱或病已化热伤津，岂有用温阳化气利水的五苓散之理？因此，条文中的“寒多”、“热多”实际言及的是恶寒、发热症状表现的轻重，张仲景藉此所要反映的是中焦阳气盛衰的：不同，从两证性质而言，应该都是寒湿阻于中焦之证。
寒湿内阻，治当温化疏利，若脾阳尚旺者，则治疗着眼点在于使脾运复常而湿邪有出路，故以五苓散化气运脾，渗利水湿，脾运得健，寒湿得利，则脾升胃降之机得以恢复，而吐利自得解除；况五苓散不仅有运脾、内利寒湿之功，更具外疏和表之能，故用后不仅吐利能速得缓解，肌表不和之象亦能速除。