第41章 辨阳明病脉证并洽(8)
阳明中寒兼太阳表虚的证治。
阳明病有热证实证，也有虚证寒证，本条阳明病应属于阳明中寒。“汗出多”为表虚失固，微恶寒为感受风寒之邪，但程度较轻，病邪不甚，脉迟也为虚寒之征。“微恶寒”、“表未解”，理当发汗解表；“可发汗”，但不可用麻黄汤，因表邪不甚，并且表里不足，故只宜用桂枝汤，以解肌祛风、调和营卫，兼以温养胃肠。方中桂枝味辛性温，辛能发散，温能祛寒通阳，故有解肌腠风寒外邪之功；芍药酸寒，酸能收敛，寒走营阴，故可敛阴和营。桂枝、芍药相伍，相辅相成以调和营卫。生姜辛温，助桂枝解表，且能降逆止呕；大枣味甘益中，助芍药益阴和营。炙甘草味甘性平，调和诸药，交通营卫。方为辛温解表之轻剂，以调和营卫为主，兼以调和胃肠，温养中州。
阳明病脉迟，见证各有不同：208条“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者”，为阳明腑实、燥屎内结、气血运行不利所致，脉必迟而有力。195条“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难”，是胃中寒冷，脾湿内生，欲作谷疸之象。225条“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者”，为寒邪直入胃肠，致真阳不足，火土俱衰之证。本条“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者”，是阳明中寒兼太阳表邪的证候，临证需作鉴别。
阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。
阳明中寒兼太阳表实的证治。
本条阳明病也为阳明中寒，但“脉浮，无汗而喘”，则是兼太阳表实，属于风寒之邪外束肌表、内遏肺气，宜用麻黄汤发汗解表。冀风寒之病因祛散，则表里诸证自除，故云“发汗则愈，宜麻黄汤”。
阳明病，发热汗出者，此为热越①，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂②颈而还，小便不利，渴饮水浆③者，此为瘀热④在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。
茵陈蒿六两栀子十四枚，擘大黄二两，去皮
上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹满，黄从小便去也。
①热越：里热发越于外，即热邪能够向外发泄。
②剂：与“齐”相通。
③水浆：泛指饮料，如水、果汁、蔗浆之类。
④瘀热：邪热郁滞在里。
阳明病湿热发黄（热重于湿）的证治。
阳明病热盛，蒸迫津液外泄，湿热有排出之路（因汗出而热邪得以发泄，亦因汗出而无留湿之弊），一般不致发黄。如果阳明病仅见头部汗出，至颈而止，周身无汗，又有小便不利，说明热邪不得外越而湿邪亦不得下泄。头为诸阳之会，湿热壅盛，熏蒸于上，故可见头汗出。热欲外越却因湿邪羁留而不得越，故周身无汗。湿欲下泄，却因热邪纠缠，而反小便不利。湿热相合，胶结不解，热不得越，湿不得泄。湿热郁阻于内，即所谓“瘀热在里”；湿热熏蒸肝胆，胆汁不循常道，泛溢肌肤，则身必发黄。湿热交阻，气化不行，津液不能上布，故其人“渴引水浆”。在这里“头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利”，不仅是湿热郁阻的外在表现，而且也是形成湿热病的内在机制，因此具有重要的辨证意义。
湿热发黄，有以湿盛为主者，有以热盛为主者，也有湿热相当者。本证有发热、渴饮水浆等证，说明热重于湿，治用茵陈蒿汤清利湿热。
茵陈蒿汤由茵陈蒿、栀子、大黄三药组成。茵陈蒿清热利胆除黄，为治诸黄专药，无论阳黄、阴黄均可使用。大黄善于破结行瘀，推陈致新，泻热导滞。本证湿热发黄，为湿热胶结并涉及血分，故谓“瘀热在里”，用大黄不仅能荡涤肠胃以泻热实，而且能行血导滞，以破湿热之蕴结。栀子苦寒而质轻，善清三焦之热，兼能通利小便，驱湿热下行，以导邪从小便而出。三药合用，主要使瘀热、湿浊从小便排出。方后注云：“分温三服，小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。”这不仅说明本方的主要作用是导湿热而利小便，也补充说明本方湿热发黄应有腹满等症。
主症：身黄（目黄、身黄）如橘子色，发热，无汗或头汗出，身无汗齐颈而还，小便不利色黄，口渴，腹微满。
成因：湿热蕴结，熏蒸肝胆，兼腑气壅滞。
治法：清热利湿退黄。
方药：茵陈蒿汤（茵陈蒿、栀子、大黄）。
阳明病，其人喜忘①者，必有畜血②。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。
水蛭熬虻虫去翅足，熬，各三十个大黄三两，酒洗桃仁二十个，去皮尖及两人者上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下更服。
①喜忘：健忘。喜犹“善”也，《外台秘要》作善忘。
②畜血：血液停积，留而不行，即瘀血。畜通蓄。
阳明蓄血的证治。
阳明蓄血证系因阳明邪热与旧有之瘀血相结而成。其主证为健忘、大便黑硬、排出反易。因有大便硬，故称阳明病。“喜忘”，即善忘，言听视动、随过即忘，乃因“久有瘀血”所致。心主血脉，又主神志，若血液充盈、环流不息，则心能主神任物，聪慧敏锐，记忆力强，若久有瘀血，血脉不利，心失所养则记忆力亦必然减退。《内经》所谓：“血并于下，气并于上，乱而喜忘。”张介宾注曰：“血并于下则阴气不升，气并于上则阳气不降，阴阳离散，故神乱而喜忘。”离经之血瘀滞于肠道，又受热邪熏烁，故则大便黑而硬结。硬结之粪块，排出反易者，以血属阴类，“血主濡之”，尚有濡润作用，故大便反易解下，即所谓“屎虽硬，大便反易”。其证既为蓄血与热邪相搏，故宜抵当汤下之。
太阳有蓄血证数条，其主证为如狂、发狂、小便自利、少腹硬满而痛、或急结等，是邪热人里与血相搏而为瘀，故病情较急。阳明蓄血，是有瘀血在先，适逢阳明之热相合，乃久瘀而合新病，且以瘀血为主，则脉络之瘀滞由来已久，血瘀络阻，则气行不利。久瘀血者，神思动作皆呈迟缓状态，故阳明蓄血，惟健忘而已。证候不同，而蓄血则一，故同用抵当汤以攻逐之。至于腹中硬痛与否，则视蓄血之部位及轻重而定。
主症：发热，健忘，黑便。
成因：阳明邪热与宿瘀相结。
治法：泻热逐瘀。
方药：抵当汤（水蛭、虻虫、大黄、桃仁）。
阳明病，下之，心中懊而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。
辨阳明病下后是否可以再行攻下的证治。
“阳明病，下之”，自属阳明可攻之证。阳明病有下之即愈者；有下之不愈，仍需再下者；有下之失当（太过或不及）而变生他证者。
本条阳明病下后，有两种情况：一为下后余邪未尽，热扰神明而心中懊，有燥热复与糟粕相搏而结为燥屎之可能，从“心中懊而烦，胃中有燥屎”可以推测之。既然复有燥屎阻结于内，自当以大承气汤再行下之。二为腹满尚轻，大便虽不甚通畅，但却是“初头硬，后必溏”，则非燥屎内结，故不可攻下。因初硬后溏之大便，多见于脾虚失润证候，妄攻必更伤脾胃，而有可能转化为里虚之变证。
阳明病下后，心中懊，如属于无形邪热郁遏胸膈，则宜清之，如228条“阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之”。此为下后，有形之实邪已去，而无形之热邪依然稽留，扰于胸膈所致。此证肠中既无燥屎，胸中亦无痰水，故唯从清宣立法，宜用栀子豉汤治疗。
病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。
辨阳明腑实之燥屎内结证。
“绕脐痛”即围绕着脐周围的腹部作痛，病人是在“不大便五六日”的前提下发生“绕脐痛”，这正是肠中有燥屎内结、阻塞气机、腑气不通的反映。浊热扰乱心神，故见有“烦躁”。“发作有时”是指日晡证候更为明显，因阳明旺于申酉，故当日晡阳明气旺之时，正邪斗争激烈，诸证发作加剧。燥屎内结是病机所在，“不大便”与“绕脐痛、烦躁”之间具有一定的因果关系，故云“此有燥屎，故使不大便也”。
上条己指明“若有燥屎者，宜大承气汤”，本条紧接于其后，不言治法，是属省文，理当用大承气汤下之。
病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。
根据脉象以辨别表里证治。
“病人烦热”，说明热势较甚，但究竟属表属里，还需进一步辨别。
如病属太阳表证，用解表发汗的方法治疗，则汗出表解而烦热消除。若汗后又出现阵寒阵热等寒热如疟的症状，是为太阳表邪未尽。“脉浮虚”（即脉浮缓而弱）提示病邪仍在太阳肌表，仍需用发汗解肌的方法以消散在表之病邪。“脉浮虚”已不能使用麻黄汤等发汗峻剂，以免过汗伤正，而只能取桂枝汤以疏风解表、调和营卫。
如病人从“如疟状”进一步发展为“日晡所发热”，则非病邪在表，而是属于阳明里热实证。“脉实”（即脉重按沉实有力）是阳明里实的确证，与“日晡所发热”并见，显示肠腑燥实热结已甚，必须改用大承气汤，以泄热逐实。
大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。
大下后燥屎复结的证治。
“大下”的言外之意是因有可下之证，已经使用过了大承气汤。“大下”以后，“六七日”又“不大便”，并出现“烦不解，腹满痛”，说明泻下未尽，又成燥屎。既已大下，为何又成燥屎？“所以然者，本有宿食故也”，作者对下之不尽作了注语，意是在病阳明之前即素有食积内停，而后又与燥热相合，故而比较顽固难下。一次大下不能尽除，燥屎又再次复结；或因六七日不大便，纳食而不化，糟粕不能排出，与下后未尽之燥热相结，形成燥屎。既有宿食不解、燥屎复结，则又当再下，故仍用大承气汤。
太阳病有表证一汗表邪未尽而可再汗之法，阳明病亦有腑实一下不除而可再下之治。能否再汗与再下，均要从辨证以论治。本条所言“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者”，正是阳明腑实不解，内有燥屎的典型证候，“烦不解”是胃热上扰心神所致，其热势之重，固可知也，只有用大承气汤再下，方才不失治疗时机。
下后六七日不大便、烦不解、腹满痛、本有宿食等是本条的辨证关键。检索全书，其中尚有如下情形：其一，“阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊，饥不能食者”，是阳明病下后，腑气已通，而余热扰于胸膈，故无腹满痛及结胸之象，而有心烦懊、饥不能食，宜“栀子豉汤主之”；其二，下后不大便，心烦谵语，蒸蒸发热，燥实较重，痞满较轻者，为调胃承气汤证；其三，下后心烦腹满，不大便，结实未甚者，为小承气汤证。可见阳明病下后，有病愈而不可再下者；有可下而须辨析三承气汤之使用者；有不可用下，而可用清法者。病情变化多端，均要从辨证以论治。
病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒①不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。
①喘冒：喘为气息不畅；冒为头目昏眩。喘冒就是因气喘而头昏目眩，此处的喘冒系因实邪内停肠道、浊气上攻所致。
燥屎内结而大便乍难乍易的辨治。
“病人小便不利，大便乍难乍易”，似乎燥结不甚、未定成实，但见“时有微热，喘冒不能卧”，则可判断为“有燥屎也，宜大承气汤”。因肺与大肠相表里，今燥屎内结，腑气不通，浊热上攻，已经影响到肺脏的呼吸功能，导致肺气肃降失常，则作“喘”，而且是“喘冒不能卧”，可见其“喘冒”之甚。喘为气息不畅；冒为头目昏眩。“喘冒”并见，就是既有气喘，又有头昏目眩。此处的“喘冒不能卧”，显然系因“相傅之官”受浊热影响、“元神之府”被浊热蒙蔽所致。燥热内阻，则清阳不升，浊阴不降，其浊热之邪气反而逆转上攻，扰乱肺、心、脑等脏腑器官，从而导致一系列严重证候。故云“有燥屎也，宜大承气汤”。也只有用大承气汤荡涤其肠腑中的燥屎热结，撤消其致病之源，才有可能解除其“喘冒不能卧”等严重症状。
“时有微热”，并非是言其在里之燥热不甚，而是因为燥屎内结，邪热深伏于里，故体表之热反而不明显，但其在里之燥热却是非常严重。
阳明病有热证实证，也有虚证寒证，本条阳明病应属于阳明中寒。“汗出多”为表虚失固，微恶寒为感受风寒之邪，但程度较轻，病邪不甚，脉迟也为虚寒之征。“微恶寒”、“表未解”，理当发汗解表；“可发汗”，但不可用麻黄汤，因表邪不甚，并且表里不足，故只宜用桂枝汤，以解肌祛风、调和营卫，兼以温养胃肠。方中桂枝味辛性温，辛能发散，温能祛寒通阳，故有解肌腠风寒外邪之功；芍药酸寒，酸能收敛，寒走营阴，故可敛阴和营。桂枝、芍药相伍，相辅相成以调和营卫。生姜辛温，助桂枝解表，且能降逆止呕；大枣味甘益中，助芍药益阴和营。炙甘草味甘性平，调和诸药，交通营卫。方为辛温解表之轻剂，以调和营卫为主，兼以调和胃肠，温养中州。
阳明病脉迟，见证各有不同：208条“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者”，为阳明腑实、燥屎内结、气血运行不利所致，脉必迟而有力。195条“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难”，是胃中寒冷，脾湿内生，欲作谷疸之象。225条“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者”，为寒邪直入胃肠，致真阳不足，火土俱衰之证。本条“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者”，是阳明中寒兼太阳表邪的证候，临证需作鉴别。
阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。
阳明中寒兼太阳表实的证治。
本条阳明病也为阳明中寒，但“脉浮，无汗而喘”，则是兼太阳表实，属于风寒之邪外束肌表、内遏肺气，宜用麻黄汤发汗解表。冀风寒之病因祛散，则表里诸证自除，故云“发汗则愈，宜麻黄汤”。
阳明病，发热汗出者，此为热越①，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂②颈而还，小便不利，渴饮水浆③者，此为瘀热④在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。
茵陈蒿六两栀子十四枚，擘大黄二两，去皮
上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹满，黄从小便去也。
①热越：里热发越于外，即热邪能够向外发泄。
②剂：与“齐”相通。
③水浆：泛指饮料，如水、果汁、蔗浆之类。
④瘀热：邪热郁滞在里。
阳明病湿热发黄（热重于湿）的证治。
阳明病热盛，蒸迫津液外泄，湿热有排出之路（因汗出而热邪得以发泄，亦因汗出而无留湿之弊），一般不致发黄。如果阳明病仅见头部汗出，至颈而止，周身无汗，又有小便不利，说明热邪不得外越而湿邪亦不得下泄。头为诸阳之会，湿热壅盛，熏蒸于上，故可见头汗出。热欲外越却因湿邪羁留而不得越，故周身无汗。湿欲下泄，却因热邪纠缠，而反小便不利。湿热相合，胶结不解，热不得越，湿不得泄。湿热郁阻于内，即所谓“瘀热在里”；湿热熏蒸肝胆，胆汁不循常道，泛溢肌肤，则身必发黄。湿热交阻，气化不行，津液不能上布，故其人“渴引水浆”。在这里“头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利”，不仅是湿热郁阻的外在表现，而且也是形成湿热病的内在机制，因此具有重要的辨证意义。
湿热发黄，有以湿盛为主者，有以热盛为主者，也有湿热相当者。本证有发热、渴饮水浆等证，说明热重于湿，治用茵陈蒿汤清利湿热。
茵陈蒿汤由茵陈蒿、栀子、大黄三药组成。茵陈蒿清热利胆除黄，为治诸黄专药，无论阳黄、阴黄均可使用。大黄善于破结行瘀，推陈致新，泻热导滞。本证湿热发黄，为湿热胶结并涉及血分，故谓“瘀热在里”，用大黄不仅能荡涤肠胃以泻热实，而且能行血导滞，以破湿热之蕴结。栀子苦寒而质轻，善清三焦之热，兼能通利小便，驱湿热下行，以导邪从小便而出。三药合用，主要使瘀热、湿浊从小便排出。方后注云：“分温三服，小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。”这不仅说明本方的主要作用是导湿热而利小便，也补充说明本方湿热发黄应有腹满等症。
主症：身黄（目黄、身黄）如橘子色，发热，无汗或头汗出，身无汗齐颈而还，小便不利色黄，口渴，腹微满。
成因：湿热蕴结，熏蒸肝胆，兼腑气壅滞。
治法：清热利湿退黄。
方药：茵陈蒿汤（茵陈蒿、栀子、大黄）。
阳明病，其人喜忘①者，必有畜血②。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。
水蛭熬虻虫去翅足，熬，各三十个大黄三两，酒洗桃仁二十个，去皮尖及两人者上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下更服。
①喜忘：健忘。喜犹“善”也，《外台秘要》作善忘。
②畜血：血液停积，留而不行，即瘀血。畜通蓄。
阳明蓄血的证治。
阳明蓄血证系因阳明邪热与旧有之瘀血相结而成。其主证为健忘、大便黑硬、排出反易。因有大便硬，故称阳明病。“喜忘”，即善忘，言听视动、随过即忘，乃因“久有瘀血”所致。心主血脉，又主神志，若血液充盈、环流不息，则心能主神任物，聪慧敏锐，记忆力强，若久有瘀血，血脉不利，心失所养则记忆力亦必然减退。《内经》所谓：“血并于下，气并于上，乱而喜忘。”张介宾注曰：“血并于下则阴气不升，气并于上则阳气不降，阴阳离散，故神乱而喜忘。”离经之血瘀滞于肠道，又受热邪熏烁，故则大便黑而硬结。硬结之粪块，排出反易者，以血属阴类，“血主濡之”，尚有濡润作用，故大便反易解下，即所谓“屎虽硬，大便反易”。其证既为蓄血与热邪相搏，故宜抵当汤下之。
太阳有蓄血证数条，其主证为如狂、发狂、小便自利、少腹硬满而痛、或急结等，是邪热人里与血相搏而为瘀，故病情较急。阳明蓄血，是有瘀血在先，适逢阳明之热相合，乃久瘀而合新病，且以瘀血为主，则脉络之瘀滞由来已久，血瘀络阻，则气行不利。久瘀血者，神思动作皆呈迟缓状态，故阳明蓄血，惟健忘而已。证候不同，而蓄血则一，故同用抵当汤以攻逐之。至于腹中硬痛与否，则视蓄血之部位及轻重而定。
主症：发热，健忘，黑便。
成因：阳明邪热与宿瘀相结。
治法：泻热逐瘀。
方药：抵当汤（水蛭、虻虫、大黄、桃仁）。
阳明病，下之，心中懊而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。
辨阳明病下后是否可以再行攻下的证治。
“阳明病，下之”，自属阳明可攻之证。阳明病有下之即愈者；有下之不愈，仍需再下者；有下之失当（太过或不及）而变生他证者。
本条阳明病下后，有两种情况：一为下后余邪未尽，热扰神明而心中懊，有燥热复与糟粕相搏而结为燥屎之可能，从“心中懊而烦，胃中有燥屎”可以推测之。既然复有燥屎阻结于内，自当以大承气汤再行下之。二为腹满尚轻，大便虽不甚通畅，但却是“初头硬，后必溏”，则非燥屎内结，故不可攻下。因初硬后溏之大便，多见于脾虚失润证候，妄攻必更伤脾胃，而有可能转化为里虚之变证。
阳明病下后，心中懊，如属于无形邪热郁遏胸膈，则宜清之，如228条“阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之”。此为下后，有形之实邪已去，而无形之热邪依然稽留，扰于胸膈所致。此证肠中既无燥屎，胸中亦无痰水，故唯从清宣立法，宜用栀子豉汤治疗。
病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。
辨阳明腑实之燥屎内结证。
“绕脐痛”即围绕着脐周围的腹部作痛，病人是在“不大便五六日”的前提下发生“绕脐痛”，这正是肠中有燥屎内结、阻塞气机、腑气不通的反映。浊热扰乱心神，故见有“烦躁”。“发作有时”是指日晡证候更为明显，因阳明旺于申酉，故当日晡阳明气旺之时，正邪斗争激烈，诸证发作加剧。燥屎内结是病机所在，“不大便”与“绕脐痛、烦躁”之间具有一定的因果关系，故云“此有燥屎，故使不大便也”。
上条己指明“若有燥屎者，宜大承气汤”，本条紧接于其后，不言治法，是属省文，理当用大承气汤下之。
病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。
根据脉象以辨别表里证治。
“病人烦热”，说明热势较甚，但究竟属表属里，还需进一步辨别。
如病属太阳表证，用解表发汗的方法治疗，则汗出表解而烦热消除。若汗后又出现阵寒阵热等寒热如疟的症状，是为太阳表邪未尽。“脉浮虚”（即脉浮缓而弱）提示病邪仍在太阳肌表，仍需用发汗解肌的方法以消散在表之病邪。“脉浮虚”已不能使用麻黄汤等发汗峻剂，以免过汗伤正，而只能取桂枝汤以疏风解表、调和营卫。
如病人从“如疟状”进一步发展为“日晡所发热”，则非病邪在表，而是属于阳明里热实证。“脉实”（即脉重按沉实有力）是阳明里实的确证，与“日晡所发热”并见，显示肠腑燥实热结已甚，必须改用大承气汤，以泄热逐实。
大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。
大下后燥屎复结的证治。
“大下”的言外之意是因有可下之证，已经使用过了大承气汤。“大下”以后，“六七日”又“不大便”，并出现“烦不解，腹满痛”，说明泻下未尽，又成燥屎。既已大下，为何又成燥屎？“所以然者，本有宿食故也”，作者对下之不尽作了注语，意是在病阳明之前即素有食积内停，而后又与燥热相合，故而比较顽固难下。一次大下不能尽除，燥屎又再次复结；或因六七日不大便，纳食而不化，糟粕不能排出，与下后未尽之燥热相结，形成燥屎。既有宿食不解、燥屎复结，则又当再下，故仍用大承气汤。
太阳病有表证一汗表邪未尽而可再汗之法，阳明病亦有腑实一下不除而可再下之治。能否再汗与再下，均要从辨证以论治。本条所言“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者”，正是阳明腑实不解，内有燥屎的典型证候，“烦不解”是胃热上扰心神所致，其热势之重，固可知也，只有用大承气汤再下，方才不失治疗时机。
下后六七日不大便、烦不解、腹满痛、本有宿食等是本条的辨证关键。检索全书，其中尚有如下情形：其一，“阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊，饥不能食者”，是阳明病下后，腑气已通，而余热扰于胸膈，故无腹满痛及结胸之象，而有心烦懊、饥不能食，宜“栀子豉汤主之”；其二，下后不大便，心烦谵语，蒸蒸发热，燥实较重，痞满较轻者，为调胃承气汤证；其三，下后心烦腹满，不大便，结实未甚者，为小承气汤证。可见阳明病下后，有病愈而不可再下者；有可下而须辨析三承气汤之使用者；有不可用下，而可用清法者。病情变化多端，均要从辨证以论治。
病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒①不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。
①喘冒：喘为气息不畅；冒为头目昏眩。喘冒就是因气喘而头昏目眩，此处的喘冒系因实邪内停肠道、浊气上攻所致。
燥屎内结而大便乍难乍易的辨治。
“病人小便不利，大便乍难乍易”，似乎燥结不甚、未定成实，但见“时有微热，喘冒不能卧”，则可判断为“有燥屎也，宜大承气汤”。因肺与大肠相表里，今燥屎内结，腑气不通，浊热上攻，已经影响到肺脏的呼吸功能，导致肺气肃降失常，则作“喘”，而且是“喘冒不能卧”，可见其“喘冒”之甚。喘为气息不畅；冒为头目昏眩。“喘冒”并见，就是既有气喘，又有头昏目眩。此处的“喘冒不能卧”，显然系因“相傅之官”受浊热影响、“元神之府”被浊热蒙蔽所致。燥热内阻，则清阳不升，浊阴不降，其浊热之邪气反而逆转上攻，扰乱肺、心、脑等脏腑器官，从而导致一系列严重证候。故云“有燥屎也，宜大承气汤”。也只有用大承气汤荡涤其肠腑中的燥屎热结，撤消其致病之源，才有可能解除其“喘冒不能卧”等严重症状。
“时有微热”，并非是言其在里之燥热不甚，而是因为燥屎内结，邪热深伏于里，故体表之热反而不明显，但其在里之燥热却是非常严重。